LA REVISTA MÉDICA DEL C.I.E.M.
Area de Pediatría del Hospital Nacional del Sur - Instituto Peruano de Seguridad Social, Arequipa - Perú.
Se presenta el caso de una paciente de 12 años de edad atendida en el Area de Pediatría del Hospital Nacional del Sur de Arequipa del I.P.S.S, con una historia de 6 semanas de dolor lumbar, fiebre, leucocitosis, VSG elevada y alteraciones radiológicas y tomográficas compatibles con espondilodiscitis lumbar. Se indican: el curso de la enfermedad, el acercamiento diagnóstico y los procedimientos que permitieron definir al agente etiológico. Así mismo, se revisan los aspectos pertinentes de la literatura.
En nuestro medio el compromiso osteo-articular como consecuencia de infección por Salmonella typhi es poco frecuente y más aún si la localización es en la columna vertebral. La columna lumbar se compromete con más frecuencia que otras regiones vertebrales2 y el cuadro de dolor lumbar con sensibilidad local, fiebre, leucocitosis y V.S.G. elevada, engloba las características que definen la espondilodiscitis infecciosa hematógena.1-6
La localización del proceso infeccioso en vértebras adyacentes y su correspondiente disco intervertebral obedece a las características anatómicas propias de la distribución vascular que permitiría el compromiso de vértebras vecinas, donde el enlentecimiento del flujo sanguíneo y otros fenómenos, serían determinantes en la colonización del agente infeccioso en esta zona.5
Nosotros hemos tenido la posibilidad de diagnosticar un caso de espondilodiscitis lumbar en una niña de 12 años 9 meses, se consiguió el diagnóstico definitivo gracias a la identificación de Salmonella typhi por cultivo de la región lumbar comprometida, y por los hallazgos de la tomografía axial computarizada.
El tratamiento con fluorquinolonas como droga de elección tiene resultados favorables en la espondilitis por Salmonella.13-14 Pese a la posibilidad de artropatía por fluorquinolonas, no hay estudios concluyentes; de esta manera no ha sido posible demostrar esta complicación en series importantes.17-18
Nosotros reportamos el caso de la niña por la importancia que significa en un cuadro de lumbalgia importante acompañado de fiebre, considerar la posibilidad diagnóstica de una espondilodiscitis y de esta manera proporcionar una conducta terapeútica oportuna.
Niña de 12 años 9 meses de edad, natural de Arequipa, que inicia su enfermedad 6 semanas antes de ingresar al hospital, con dolor lumbar izquierdo, de inicio insidioso y curso progresivo, recibe tratamiento con analgésicos. Tres semanas después, el dolor se hace más intenso de tipo opresivo y permanente, irradiándose al lado derecho y ocasionalmente a la región genital; remite parcialmente con el reposo y se exacerba con el movimiento. En estas circunstancias es internada en una clínica particular encontrándose: velocidad de sedimentación globular (VSG) de 36 mm a la hora, reacción de Widal O 1/20, H 1/160; recibe diclofenaco sódico 50 mg cada 12 horas VO. Después de 20 días de internamiento es transferida al Hospital Nacional del Sur del I.P.S.S., refiriendo fiebre 15 días antes y sin manifestar ninguna mejoría.
Exámen físico: Se le encuentra decaida, febril con 38.4C, frecuencia cardiaca de 90 por minuto, frecuencia respiratoria de 18 por minuto, PA 80/70, peso 46 kg. Sin particularidades en el examen regional salvo en la región lumbar donde se encuentra contractura muscular paravertebral, dorsi-flexión lumbar abolida, Dandy (+) en L2, L3 y L4; dolor paravertebral a predominio derecho, signología radicular negativa, no se evidencian alteraciones sensitivas ni motoras.
Laboratorio: Al ingreso (95.11.05) se encuentra hemoglobina 12.2 g%, hematócrito 37 %, 10,500 leucocitos en sangre periférica con 2 % de abastonados, 79 % de segmentados, 1 % de eosinófilos, 3 % de monocitos y 15 % de linfocitos. Reacción de Widal O 1/320 y H 1/320, brucella (-), coprocultivo (-). Días después: hemoglobina 11.3 g%, hematócrito 32 %, 20,300 leucocitos (abastonados 9 %, segmentados 76 %, monocitos 7 % y linfocitos 8 %). La radiología de la columna vertebral demostró alteraciones entre L2 - L3 (Foto # 1 y Foto # 2).
Una tomografía axial computarizada (TAC) a nivel de L2 - L3 (Foto # 3), define signos evidentes de espondilitis con compromiso discal.
Al 12vo. día de hospitalización se le realiza una biopsia dirigida por TAC (Foto # 4) y las muestras fueron procesadas para exámenes directos y cultivo de gérmenes comunes, tuberculosis y hongos. El resultado del cultivo produjo Salmonella typhi, los exámenes directos y los cultivos para otros agentes infecciosos fueron negativos.
Tratamiento: Desde el ingreso la paciente recibió aspirina, diclofenaco y antiácidos sin obtener mejoría significativa del cuadro doloroso. En la segunda semana de hospitalización se le indicó cloramfenicol 750 mg cada 6 horas EV, isoniazida 300 mg, rifampicina 600 mg y pirazinamida 1 gm, presentando una gastritis medicamentosa severa que obligó a suspender la medicación al 5to. día. Se le administró ranitidina y antiácidos reiniciándose el tratamiento con ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas VO.
Evolución: La paciente es dada de alta el 30 de noviembre mejorando de su cuadro doloroso. Nuevamente es hospitalizada del 25 al 29 de diciembre para evaluación. La hemoglobina fue de 12.5 g%, 10,000 leucocitos (abastonados 6 %, segmentados 69 %, eosinófilos 3 %, monocitos 2 %, linfocitos 20 %). La VSG estuvo en 98 mm/hora. Después de cuatro semanas y media de tratamiento se suspende la ciprofloxacina y se indica cotrimoxazol fuerte una tableta cada 12 horas VO. Durante la hospitalización se realiza una TAC de control (Foto # 5).
Las espondilitis infecciosas en los niños y adultos jovenes suelen ser el resultado de diseminación hematógena; en personas mayores de 50 años de edad, por el contrario, la infección ósea suele provenir de un foco contíguo de infección o asociarse a insuficiencia vascular1. La localización de la lesión vertebral, en orden de frecuencia, afecta en primer lugar la región lumbar, seguida por la columna dorsal y cervical2. Igualmente, se afectan más frecuentemente los discos lumbares altos y los dorsales bajos3,4.
Las características anatómicas de la irrigación vascular parece ser determinante en la localización del proceso infeccioso. Así, el drenaje venoso de los cuerpos vertebrales está compuesto de tres sistemas diferentes, con comunicación libre y carente de válvulas. Las venas vertebrales intraóseas drenan el centro de cada cuerpo vertebral y forman un gran canal que sale a través del agujero nutricio, anastomosándose con los plexos venosos internos anterior y posterior. El plexo venoso interno se anastomosa a través de los ligamentos vertebrales, con el plexo venoso externo, el cual se comunica con las venas segmentarias de la superfície ventral del cuerpo vertebral (plexo de Batson). Se cree que el lento flujo en las venas vertebrales determina su trombosis o la inversión del circuito, lo que sería un factor determinante en el desencadenamiento de la infección vertebral. Además, la distribución vascular permitiría la alteración de las vertebras adyacentes5.
El cuadro clínico de nuestra paciente, caracterizado fundamentalmente por dolor lumbar con dorsi-flexión abolida, sensibilidad local, fiebre y leucocitosis, se ajusta a la descripción clásica de la espondilodiscitis hematógena1,6. Es necesario señalar que un examen de laboratorio muy importante es la elevación de la VSG, que desde el inicio del cuadro de esta paciente permaneció aumentada; por lo que, a pesar de su baja especificidad, demuestra la actividad del foco infeccioso vertebral y es un examen valioso en el seguimiento de cualquier osteomielitis1,6.
Sin embargo, la certeza del diagnóstico etiológico sólo pudo definirse al recuperar Salmonella typhi de los cultivos. En este sentido, resultó un elemento muy valioso la TAC, que aparte de definir las características y localización exacta de la zona comprometida, permitió abordar con relativa facilidad la zona afectada para extraer muestras del tejido lesionado7.
La espondilitis infecciosa en niños casi siempre es monomicrobiana, a diferencia de la producida no hematógenamente1. En estas circunstancias, por lo menos el 75 % de casos de espondilitis infecciosa dependen de Staphylococcus aureus, siendo otros gérmenes menos frecuentes (brucelosis, tuberculosis, E. coli, klebisiella, salmonella, proteus, pseudomona, neumococo y neisserias)1,8.
El primer caso reportado de osteomielitis asociado a infección por salmonella fué descrito en 1876 por Sir James Paget9. En la amplia revisión de la literatura que efectuó Murphy en 1916, encontró que 164/18,840 (0.87 %) pacientes con fiebre tifoidea habían tenido periostitis y osteítis; los sitios envueltos más comunmente fueron las costillas, la tibia y la columna vertebral10. Una frecuencia similar de osteomielitis por salmonelas no tíficas, 59/7,779 (0.76 %) pacientes fue reportada por Saphra & Winter11; los huesos más frecuentemente comprometidos fueron las costillas, columna vertebral y huesos largos; la mayor parte de los casos fueron osteomielitis crónicas y 37 % (22/59) de los casos fueron producidos por S. cholerasuis11.
En su revisión de 1976 a 1984, Cohen, Bartlett y Corey (1987) registran 150 casos de osteomielitis por salmonella12. La edad media de los pacientes afectados con osteomielitis por salmonelas fue de 26 años, sin embargo, se han descrito casos en lactantes de 3 meses de edad y ancianos de 90 años; 27 % de los pacientes tenían menos de 5 años de edad. En más del 65 % de casos reportados existe un factor predisponente, principalmente anemia falciforme (48 %), enfermedad ósea previa (12 %) y trauma (9 %). Otras condiciones asociadas descritas incluyen: otras hemoglobinopatías, diabetes, corticoterapia, lupus eritematoso sistémico, cirrosis y aclorhidria gástrica. El tiempo promedio de enfermedad antes del diagnóstico fue de unos 30 días. La fiebre se presentó en el 95 % de casos, hubo antecedente de diarrea en el 58 % y esplenomegalia en más del 85 % de pacientes12.
El compromiso de la columna lumbar en la osteomielitis por salmonella, como en nuestro caso, ocurre en el 17 % de casos, siendo más frecuente la localización de la infección en el fémur (26 %), tibia (23 %) y húmero (21 %). Otros huesos afectados incluyen al radio (10 %) y al cúbito (7 %). En 69 % de los casos sólo un hueso es afectado, en 12 % existen dos huesos comprometidos, y en 19 % se encuentran tres o más huesos infectados12.
Leucocitosis (> 11,000/mm3) se describe en el 61 % de pacientes y la VSG promedio es de 61 mm/hora. Casi todos los cultivos óseos son positivos y en 70 % de casos se encuentra bacteriemia concomitante. Las tres especies de salmonella más frecuentes son S. typhimurium 32/150 (21 %), S. typhi 21/150 (14 %) y S. enteritidis 12/150 (8 %)12.
Se señala que en los estudios radiográficos se observa afección más frecuente de la diáfisis y/o epífisis, a diferencia del compromiso predominante de la metáfisis en la osteomielitis debida a otros microorganismos. Destrucción ósea y reacción perióstica son comunes. No es así la presencia de secuestro, involucro y fracturas patológicas. Más de un tercio de pacientes reportados tenían otros focos infecciosos por salmonella (absceso de partes blandas, artritis, absceso del psoas y paravertebral, abscesos intraabdominales, colecistitis, neumonía y absceso cerebral)12.
El tratamiento médico conduce generalmente a resultados favorables en la osteomielitis aguda por salmonellas. En la revisión de Cohen y cols.12, se curaron el 76 % de los pacientes, 17 % desarrollaron osteomielitis crónica y murieron 11/150 (7 %) de pacientes con osteomielitis por salmonella spp. 9 de las muertes se asociaron a espondilitis lumbar y aneurismas aórticos complicados. El éxito del tratamiento es mucho más difícil cuando existe osteomielitis crónica.
Los antimicrobianos empleados mayormente han sido ampicilina y cloramfenicol, con la tendencia a registrarse mejores resultados con el primero. Existe poca experiencia con el uso de otras drogas como cotrimoxazol, cefalosporinas de tercera generación y ciprofloxacino. En general se recomienda tratamiento parenteral, por lo menos inicialmente, y el curso total debe ser de 4 semanas. Debe considerarse cirugía cuando no hay respuesta al tratamiento médico, existen secuestros óseos y pus subperióstica, hay compresión medular y en la osteomielitis crónica1,12.
La terapia administrada inicialmente a la paciente, con cloramfenicol y drogas anti-tuberculosas, evidencia la indefinición del diagnóstico. Aclarado el mismo, se seleccionó a la ciprofloxacina como la droga de elección: alta eficacia clínica contra S. typhi, buena tolerancia oral, buen perfil farmacocinético y experiencia favorable en el tratamiento de la osteomielitis13,14,15,16. Si bien es cierto que en la edad pediátrica el uso de fluoroquinolonas no se recomienda generalmente por el peligro potencial de producir, fenómeno demostrado en animales de experimentación, alteraciones en el cartílago en crecimiento, se decidió que, en este caso en particular, el beneficio excedía el probable riesgo en vista de que: no se ha descrito inequívocamente artropatía inducida por quinolonas en ningún paciente, el seguimiento de cerca de 1,000 pacientes prepúberes no demostró artropatía, y los cinco casos descritos de artropatía en niños con fibrosis quística fueron de leves a moderadas y la relación con ciprofloxacino es controversial17,18. Nuestra paciente ha recibido ciprofloxacina por 4 semanas y media, presentando mejoría clínica evidente y las imágenes tomográficas (Foto No. 5) muestran signos claros de reparación de la lesión. Como la VSG se mantiene elevada (probable evidencia de microfocos intraóseos activos), se ha decidido continuar el tratamiento con cotrimoxazol.
Reportamos este caso, que continúa en tratamiento por: la importancia que representa el pensar en espondilodiscitis infecciosa ante una paciente febril con dolor lumbar, el valor diagnóstico de la biopsia dirigida por TAC y la consideración de Salmonella typhi como agente causal; para poder administrar tratamiento adecuado y oportuno a fin de poder minimizar las alteraciones dependientes de una osteomielitis vertebral crónica1,8.
Correspondencia: Dr. José Seijas Mogrovejo. Area de Pediatria. Hospital Nacional del Sur de Arequipa, Instituto Peruano de Seguridad Social.
Leyenda de las Fotografías :
Foto # 1: Radiografía frontal de columna lumbar que muestra disminución del espacio intervertebral entre L2 y L3.
Foto # 2 : Radiografía lateral de la región lumbar, se observa disminución del espacio entre L2 - L3 y las caras superior de L3 e inferior de L2 que son imprecisas.
Foto # 3 : Tomografía axial computarizada de L2 y L3 con contraste, demostró hipodensidades heterogéneas con irregularidad de los bordes entre dichos cuerpos vertebrales, con áreas claramente hipodensas, la parte superior del cuerpo de L3 muestra leve hipodensidad heterogénea con deformación de los bordes.
Foto # 4 : Biopsia dirigida por TAC del espacio entre L2 - L3 con aguja de Ackerman, extrayéndose muestra discal y ósea.
Foto # 5 : TAC de control con cortes de 10 mm. de vértebras L2 a L3, con imágenes de aspecto reparativo en cuerpo de L2 (condensación) acompañado de ligera irregularidad del borde lateral izquierdo.
