LA REVISTA MÉDICA DEL C.I.E.M.


La Selección del Antibiótico

Mario P. Cornejo Giraldo

Médico Infectólogo

Hospital Nacional del Sur de Arequipa (HNSA) - Instituto Peruano de Seguridad Social

Universidad Católica de Santa Maria


Cuando uno revisa la literatura, es impresionante la magnitud a la cual se ha expandido el arsenal de antibióticos en los últimos años. Desde que el término antibiótico (ATB) fuera propuesto hace más de 50 años por Waksman, descubridor de la estreptomicina, basado en el concepto de "antibiosis" de Vuillemin (1889) para describir cómo sustancias producidas por algunos seres vivos tenían efectos deletéreos sobre otros organismos; ahora contamos con más de 15 derivados de la penicilina, y más de 15 derivados de las cefalosporinas para escoger. Como contraparte, el espectro de microorganismos ha ido no sólo ampliándose, si no que también, han ido variando sus patrones de resistencia.

El resultado global es que los ATBs constituyen actualmente los agentes terapéuticos más empleados en todo el ámbito de la medicina, por ejemplo, se estima que un 25 - 60 % de pacientes hospitalizados reciben uno o más ATBs. La presión de la industria farmacéutica, la manera como los médicos reciben información sobre nuevas drogas, la enseñanza sobre su uso en la Universidad, la confianza mucha veces ciega de que la última droga y la más cara es la mejor, y la falta de interés por los médicos en los costos de salud; han condicionado que el mal uso de antibióticos se constituya en un problema real e importante. Como resultado, se estima que alrededor del 50 % de pacientes hospitalizados reciben tratamiento ATB inapropiado (i.e. no requieren ATB, no reciben la droga más efectiva y barata, ó el ATB se usa un tiempo mayor al indicado). Las implicancias económicas para los sistemas de salud son impresionantes: $ 18 mil millones de dolares en 1990 en EUA.

La siguiente revisión tiene por finalidad presentar un esquema general respecto a la selección de antibacterianos, y demostrar que, para la mayoría de estas de infecciones, muchos agentes "antiguos" siguen siendo de elección, y siguen teniendo ventaja sobre algunos agentes más recientes y más caros.



Clasificación de los Antibióticos.

Existen muchas clasificaciones de ATBs, sin embargo, probablemente la de mayor utilidad en la práctica diaria es la diferenciación entre ATBs bactericidas y bacterioestáticos (Cuadro No. 1).

Cuadro No. 1. Antibióticos Bactericidas y Bacterioestáticos.

BACTERICIDAS

BACTERIOESTATICOS

Penicilinas Tetraciclinas
Cefalosporinas Eritromicinas
Vancomicina Cloramfenicoles
Aminoglucósidos Sulfonamidas
Fluoroquinolonas Lincosaminas
Aztreonam Trimetoprim
Imepenem  
Metronidazol  

En general, los ATBs bacterioestáticos son agentes de amplio espectro, así como los ATBs bactericidas suelen ser de espectro reducido. Algunas particularidades a tener en cuenta incluyen: algunas cepas de Listeria monocytogenes y de Streptococcus faecalis pueden mostrar tolerancia al imepenem; como se sabe, la asociación sulfametoxazol-trimetoprim (cotrimoxazol) es bactericida; además algunos ATBs bacterioestáticos a grandes dosis se comportan como bactericidas; y se ha demostrado que cloramfenicol es bactericida cuando se emplea contra Streptococcus pneumoniae (neumococo), Haemophillus influenzae y Neisseria meningitidis (Rahal & Simberkoff, 1979). Más adelante se hablará de las variables a tomar en consideración en la elección de un ATB bactericida vs. un bacterioestático.



Mecanismo de Acción de los Antibióticos.

Existen diversos maneras mediante las cuales los agentes antimicrobianos combaten a los agentes infecciosos (Cuadro No. 2). El conocimiento general de del mecanismo de acción no solo es útil biológicamente, si no que es imprescindible para entender los mecanismos de resistencia respectivos.

Cuadro No. 2. Mecanismo de Acción de los Antibióticos.

MECANISMO DE ACCION DE LOS ANTIBIOTICOS

PARED CELULAR:

Penicilinas

Cefalosporinas

Vancomicina

SINTESIS PROTEICA:

Aminoglucósidos (30S)

Tetraciclinas (30S)

Cloramfenicol (50S)

Eritromicina (50S)

Lincomicinas (50S)

SINTESIS DEL ADN:

Acido nalidíxico

Acido oxolínico

Fluoroquinolonas

Griseofulvina

SINTESIS DEL ARN:

Rifamicinas

Etambutol

METABOLISMO DEL ACIDO FOLICO:

Sulfonamidas

Trimetoprim

Pirimetamina

DETERGENTES DE SUPERFICIE:

Polimixina

Anfotericina-B

ENZIMAS CELULARES:

Nitrofurantoína

Metronidazol

Azoles




La Interrelación Huésped, Agente Microbiano y Antibiótico.

Cuando se indica algun antimicrobiano es útil recordar el Triángulo de Davis (Cuadro No. 3), que ejemplifica esquemáticamente las interrelaciones que ocurren entre el huésped, el microbio y el ATB empleado.

Así el agente puede ocasionar enfermedad clínica al huésped (infección), e inversamente las defensas del huésped tienden a evitar el desarrollo de las misma (inmunidad), lo último ocurre felizmente, con mayor frecuencia. El antibiótico escogido atacará efectívamente (inmunidad) al agente infeccioso cuando éste es sensible, desgraciadamente, se ha demostrado que cuando las condiciones son favorables y el tiempo lo permite, prácticamente cualquier bacteria desarrollará resistencia a un determinado ATB. Además, los antimicrobianos puede producir en el huésped efectos deletéreos (toxicidad) que incluso puede conducir a la necesidad de tener que suspender un ATB; por su parte el huésped actúa sobre el ATB conduciendo a cambios farmacológicos que pueden modificar la real disponibilidad del antimicrobiano empleado. Finalmente, se ha demostrado, usualmente in vitro, que algunos ATBs tienen la capacidad adicional de modificar la respuesta inmune del huésped; evento que se presenta generalmente como positivo pero cuya importancia clínica en el paciente infectado no ha sido demostrado de manera concluyente.

Cuadro No. 3. El Triángulo de Davis.






Efectos Tóxicos de los Antibióticos.

Desgraciadamente no existe aún el antibiótico ideal que no presente efectos colaterales ó tóxicos (reacciones adversas medicamentosas: RAMs) asociados a su uso. Estos deben tenerse siempre en mente al momento de indicar un ATB, puesto que la falta del reconocimiento oportuno de la toxicidad puede ocasionar daños irreversibles en diversas funciones orgánicas. Los Cuadros No. 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10 indican las principales toxicidades asociadas al uso de los diferentes grupos de ATBs.


Cuadro No. 4. Antibióticos y RAMs Alérgicos.

ANTIBIOTICO

IMPORTANCIA

Beta-lactámicos

+ + +

Estreptomicina

+ +

Tetraciclinas

+ +

Sulfas-Trimetoprim

+ +

Fluoroquinolonas

+

Macrólidos

+

Las reacciones alérgicas pueden presentarse de diversas maneras y gravedad, desde la simple fiebre por antibióticos al sindrome de Steven-Johnson. Cualquier mecanismo inmunológico puede estar involucrado (tipos I a IV de Gell y Coombs), sin embargo, en la mayoría de reacciones no se conoce exactamente la inmunopatología asociada. La piedra fundamental en el manejo de este tipo de RAM consiste en la suspensión del agente ofensor.

Cuadro No. 5. Antibióticos y Nefrotoxicidad.

ANTIBIOTICO

IMPORTANCIA

Aminoglucósidos

+ + +

Polimixinas

+ + +

Tetraciclinas

+ + +

Cefaloridina

+ +

Sulfonamidas

+

La nefrotoxicidad causada por los aminoglucósidos es común, como el daño es tubular, el volúmen urinario es un pobre y tardío indicador de la misma. Reconocida tempranamente es reversible. Si uno efectúa pruebas tubulares sensibles prácticamente todos los pacientes que han recibido 7 días ó más de un aminoglucósido mostrarán algún grado de deterioro renal. Por lo tanto, sobre todo en pacientes en riesgo (ancianos, enfermedad renal coexistente, diabéticos, etc.), está indicado el monitoreo cercano (creatinina, concentración urinaria).

Cuadro No. 6. Antibióticos y Neurotoxicidad.

ANTIBIOTICO

IMPORTANCIA

Aminoglucósidos

+ + +

Nitrofurantoína

+ +

Ciprofloxacino

+

Imepenem

+

Etambutol

+

En pacientes críticos (v.gr. en ventilación mecánica) a veces la razón de no poder retirarlos de máquina consiste en que se están usando aminoglucósidos que ocasionan bloqueo de la placa neuromuscular y debilidad consiguiente de los músculos respiratorios. Ciprofloxacino causa irritabilidad e incluso convulsiones, sobre todo cuando se administra concomitantemente teofilina ó algunos antihistamínicos. La frecuencia de convulsiones por imepenem es la razón por la cual se desaconseja su uso en meningoencefalitis.

Cuadro No. 7. Antibióticos y Hematotoxicidad.

ANTIBIOTICO

IMPORTANCIA

Cloramfenicol

+ + +

Trimetoprim

+ +

Pirimetamina

+ +

Sulfonamidas

+ +

La frecuencia de anemia aplásica por cloramfenicol varía de 1/15,000 a 1/50,000 cursos, es de presentación tardía (i.e. meses después de discontinuar la droga), y se caracteriza por ser de peor pronóstico mientras pase mayor tiempo luego de su administración. Es más común la depresión medular reversible que se presenta durante el tratamiento.

Cuadro No. 8. Antibióticos y Hepatotoxicidad.

ANTIBIOTICO

IMPORTANCIA

Eritromicina (estolato)

+ +

Rifampicina

+ +

Isoniazida

+ +

Tetraciclinas

+ +

Cualquiera de las drogas mencionadas en el Cuadro No. 8 pueden ocasionar hepatitis medicamentosa severa e insuficiencia hepática.

Cuadro No. 9. Antibióticos y Alteraciones Digestivas.

ANTIBIOTICO

IMPORTANCIA

Lincosaminas

+ +

Ampicilina

+

Cefalosporinas

+

Fluoroquinolonas

+

Metronidazol

+

La diarrea asociada a antibióticos es un fenómeno común, la mayor parte de las veces se trata de un fenómeno autolimitado al suspender la droga. La conocida enterocolitis pseudomembranosa causada por una toxina de Clostridium difficile requiere de cuatro condiciones para su presentación: alteración de la flora intestinal por un antibiótico (Cuadro No. 9), usualmente paciente > 50 años de edad, presencia de C. difficile, y capacidad del mismo de producir la toxina. La gravedad de estos cuadros es una razón mayor para implementar políticas de uso de antibióticos apropiadas, además se recomienda en los posible restringir el uso de agentes antianaeróbicos y usarlos el menor tiempo posible.

Cuadro No. 10. Antibióticos y Ototoxicidad Coclear.

ANTIBIOTICO

IMPORTANCIA

Neomicina

+ + +

Kanamicina

+ +

Gentamicina

+ +

Estreptomicina

+

En el cuadro No. 10 se presentan los ATBs asociados a ototoxicidad coclear, los mismos agentes pueden causar daño vestibular, pero en orden inverso de frecuencia. A diferencia de la toxicidad renal producida por aminoglucósidos, la ototoxicidad suele ser irreversible.


Antibióticos en Falla Hepática y Renal.

La presencia de daño hepático y renal obliga a considerar ATBs que no tengan la posibilidad de exacerbar tal disfunción. Lo ideal es no usar drogas que por su metabolismo ó toxicidad inherente condicionen efectos deletéreos en estos órganos. No existe un manera de calcular el porcentaje de disminución de la dosis de un ATB hepatotóxico en un paciente con insuficiencia hepática, salvo el monitoreo constante de las concentraciones séricas del antimicrobiano. Por lo tanto, se recomienda que cuando exista ictericia > 2 mg % ó TP alargado las dosis del ATB deben reducirse a la mitad (Cuadro No. 11).


Cuadro No. 11. Ajuste de Antibióticos en Insuficiencia Hepática.

NO AUN CON INSUFICIENCIA

SEVERA

SI AUN CON INSUFICIENCIA

MODERADA

Aminoglucósidos Cloramfenicol
Aztreonam Isoniazida
Cefalosporinas Rifampicina
Fluoroquinolonas Cefotaxima
Acido clavulánico Ceftriaxone
Etambutol Cefalotina
Imepenem Clindamicina
Penicilinas (menos las A) Doxiciclina
Sulbactam Eritromicina
  Metronidazol
  Penicilinas A
  Sulfonamidas
  Tetraciclinas

En caso de falla renal previa, una manera sencilla consiste en calcular la depuración de creatinina mediante la fórmula conocida (Dep Creatinina = (140 - edad) x peso / 72 x Cret sérica; y por 0.85 en mujeres) y dar el porcentaje correspondiente de la dosis de los aminoglucósidos (v.gr. dep creat de 30 ml/min = 30 % de dosis del aminoglucósido). Nuevamente, lo ideal es no usar agentes nefrotóxicos, ó en todo caso monitorear concentraciones séricas de ATBs. En el Cuadro No. 12 se especifican los ATBs que es necesario controlar de esta manera.

Cuadro No. 12. Ajuste de Antibióticos en Insufiencia Renal.

NO AUN CON T.F.G.

< 10 ml/min

SI AUN CON T.F.G.

< 60 ml/min

Cefoperazona Aminoglucósidos
Cloramfenicol Algunas cefalosporinas
Clindamicina Metenamina
Doxiciclina Acido nalidíxico
Eritromicinas Nitrofurantoína
Penicilinas M Algunas penicilinas
Metronidazol Vancomicina
Pirimetamina  
Rifampicina  
Sulfasalazina  

Antibióticos en el Embarazo.

En el Cuadro No. 13 se especifica el acuerdo general respecto a los ATBs que no presentan problema al usarse en mujeres embarazadas, y los que no deberían emplearse "nunca". Como se aprecia en el mismo Cuadro, la mayoría de ATBs no están incluidos en ninguna de las dos categorías, por que los conocimientos actuales no permiten definir con claridad su verdadera situación. En estos casos, debe evaluarse el riesgo-beneficio de indicar un ATB e individualizar la decisión para cada paciente en particular.

Cuadro No. 13. Antibióticos en Mujeres Embarazadas.

NO PROBLEMA CON USO DE:

NO EMPLEAR "NUNCA":

Betalactámicos (menos ticarcilina) Eritromicina estolato
Eritromicina (menos estolato) Acido nalidíxico
  Tetraciclinas
  Nitrofurantoína
  Fluoroquinolonas
  Cotrimoxazol



La Elección del Antibiótico.

Reese & Betts (1991) han desarrolado un cuestionario muy útil cuando el médico se plantea la necesidad de indicar un ATB (Cuadro No. 14), y será el esquema que emplearemos en la siguiente discusión.

Cuadro No. 14. Interrogantes a Resolver al Indicar

Terapia Antibiótica10,11.

Principios en la Selección de un Agente Antimicrobiano

1. ¿Los hallazgos clínicos indican la necesidad de usar un antibiótico?
2. ¿Se han obtenido, examinado y cultivado muestras clínicas aecuadas?
3. ¿Cuáles son los organismos que con mayor probabilidad están causando la infección?
4. Si existen muchos ATBs disponibles para combatir al probable agente causal, ¿cuál es el mejor?
5. ¿Está indicado emplear algún tipo de combinación de antibióticos?
6. ¿Hay consideraciones específicas del huésped a considerar en la selección del antimicrobiano?
7. ¿Cuál es la mejor ruta de administración?
8. ¿Cuál es la dosis apropiada?
9. ¿El tratamiento iniciado tendrá que modificarse al llegar los resultados de los cultivos?
10. ¿Cuál es la duración óptima del tratamiento y existe la posibilidad de que se desarrolle resistencia durante tratamiento prolongado?

La respuesta a la primera pregunta, ¿se requiere verdaderamente un ATB?, puede ser fácilmente confirmada cuando existe un claro cuadro clínico de infección bacteriana presente. Sin embargo, en otras condiciones, la respuesta puede no ser tan obvia, como cuando el paciente se presenta con un cuadro general inespecífico, como fiebre sin localización específica, en cuyo caso debe recordarse que enfermedades autoinmunes y neoplásicas pueden ser la causa. Además, puede tratarse de una infección no bacteriana (i.e. viral) en la cual los ATBs no tendrán ningun papel. También debe considerarse el estado clínico del paciente, si no existe foco obvio y la situación es estable, lo mejor es esperar a definir el diagnóstico, ya que en estos casos la instalación de tratamiento ATB no hará si no obscurecer aún más la situación clínica; pero existen situaciones en las cuales el estado clínico del paciente es malo, existe una enfermedad de fondo severa, ó se deteriora rápidamente, en estos casos puede constituir una verdadera urgencia la iniciación de terapia ATB, ejemplos de éstas situaciones incluyen: pacientes sépticos, neutropenia febril, sospecha de endocarditis infecciosa, sospecha de meningitis, celulitis necrotizante, etc. Un ejemplo común de esta situación es el anciano que súbitamente desarrolla compromiso del sensorio sin fiebre, sin foco infeccioso evidente y sin leucocitosis; y que sin embargo está desarrollando una bacteriemia galopante que requiere cobertura ATB apropiada.

Nunca se insistirá demasiado en tomar las muestras y cultivos adecuados antes de iniciar terapia ATB. Una vez iniciado el antimicrobiano los resultados de gram , los cultivos y otros exámenes no serán confiables por la esterilización parcial de las muestras y la alteración en la flora bacteriana de la muestra.

Para definir los probables organismos causales (tercera pregunta), puede seguirse el esquema definido en los Cuadros No. 15 al 20. Los cinco pasos principales para contestar estas interrogantes se presentan en el Cuadro No. 15.

La sectorización de la infección permite estrechar las alternativas terapéuticas, ya que usualmente no son más que algunos agentes los responsables de la gram mayoría de infecciones sectorizadas de la manera descrita.

Cuadro No. 15. Definiendo el mejor Antibiótico.

Definiendo Antimicrobianos

SECTORIZAR LA INFECCION.
AGRUPAR ANTIBIOTICOS.
ORDENAR INTERROGANTES.
MENTALIZAR ESQUEMA.
EVALUAR COSTOS


Así, la primera parte de tal acercamiento consiste en definir si se trata de un gérmen de adquisición comunitaria (extrahospitalaria: EH) en contraposición a la adquisición intrahospitalaria (IH) (Cuadro No. 16). Esto es importante por que el espectro de agentes causantes de las infecciones EH vs. IH son generalmente diferentes, tanto en frecuencia (v.gr. neumococo en neumonia EH y bacilos gram negativos en la neumonia IH), como en patrones de resistencia (una E. coli EH es sensible en general a gentamicina, una IH es muy difiícil que lo sea), por lo que la elección del ATB cambiará radicalmente.

Cuadro No. 16. Sectorizando la Infección (1).

PROCEDENCIA

MICROORGANISMO

Comunidad Hipótesis clínica
Hospitalizado Gram
Tratamiento intensivo ineludible Cultivo-aislamiento
  Patrón de sensibilidad

Siempre que se indica tratamiento antimicrobiano debe existir además una presunción clínica del agente involucrado, esta presunción se basa en conocimientos epidemiológicos, en la localización de la infección (Cuadro No. 17), y en los resultados de la tinción de Gram, cultivo y patrones de sensibilidad conocidos.

Cuadro No. 17. Sectorizando la Infección (2).

LOCALIZANDO LA INFECCION

CEREBRO-MENINGEA
RESPIRATORIA ALTA
BRONCOPULMONAR
HEPATOBILIAR
URINARIA
ABDOMINOPELVIANA
OSTEOARTICULAR
TEJIDOS BLANDOS
ENDOCARDITIS

Es necesario en la práctica clínica, conocer por tanto, los gérmenes más frecuentes de acuerdo a la localización de la infeción (Cuadro No. 17), esta información se encuentra disponible fácilmente en textos y revisiones por lo cual no no se incluyen aquí por razones de espacio. Por ejemplo, puede recordarse como causas principales: a E. coli en la infección del tracto urinario, a neumococo en la menigitis del adulto, etc.

Mediante este acercamiento, a estas alturas estaremos en condiciones de responder adecuadamente las dudas siguientes: ¿se trata de un cuadro infeccioso bacteriano ó viral?, ¿la probable bacteria, es un bacilo ó un coco?, ¿es gram (+) ó gram (-)?, ¿es un gérmen aerobio ó anaerobio?, y ¿la procedencia es EH ó IH?

Cuadro No. 18. La Sensibilidad del Microorganismo.

CONSTANTE

VARIABLE

Estreptococo Estafilococo
Neumococo E. coli
Meningococo Klebsiella
Gonococo Proteus
Anaerobios gram (+/-) Pseudomona
Haemophilus Enterobacter
Listeria  
Salmonella typhi  
Brucella  
Treponema  

En este punto, cuando el espectro de bacterias causales se ha estrechado de la manera planteada arriba, antes de decidir qué ATB particular emplear, es necesario estimar la probabilidad de resistencia del gérmen involucrado. En este sentido, existen agentes bacterianos en los cuales la sensibilidad antibiótica es usualmente predecible, en cambio, en caso de otros microorganismos, será necesario conocer los patrones de resistencia comunes en el ámbito en donde se presenta la infección (Cuadro No. 18). Por ejemplo, estreptococo, neumococo, meningococo, gonococo, anaerobios gram positivos y treponema serán sensibles a Penicilina; así como S. typhi será sensible a cloramfenicol ó quinolonas y brucella a doxiciclina y rifampicina. Por el contrario habrá que asumir resistencia a penicilina de los estafilococos EH y considerar resistencia a beta-lactámicos (meticilo-resistencia) en los estafilococos hospitalarios;

Cuadro No. 19. Agrupando ATBs por su Espectro de Acción.

PENICILINA G:

Estreptococo

Neumococo

Corinebacterias

Clostridium


Peptococos

Actinomicetos

Neisserias

Treponema

PENICILINAS A:

Haemophilus

Shiguelosis


H. pylori

S. typhi

PENICILINAS M:

Estafilococo


Estreptococo
CEFALOSPORINAS 1°:

Estafilococo

Estreptococo


E. coli
CEFALOSPORINAS 2°:

Haemophilus

Neumococo


Enterobacterias
CEFALOSPORINAS 3°:

Enterobacterias

Haemophilus


Neumococo
AMINOGLUCOSIDOS:

Enterobacterias


Pseudomonas
TETRACICLINAS:

Micoplasma

Clamidia

Brucella

Rickettsias

Meningococo


Antrax

Clostridium

Actinomicetos

Legionella

ERITROMICINAS:

Micoplasma

Clamidia

Legionella


Estafilococo

Estreptococo

Haemophilus

CLORAMFENICOL:

S. typhi

Bacteroides


Haemophilus

Neumococo

COTRIMOXAZOL:

Salmonella

Shiguella

Enterobacterias


Haemophilus

Estreptococo

QUINOLONAS:

Enterobacterias

Pseudomona


Salmonella

Estafilococo

LINCOSAMINAS:

Anaerobios gram +/-

Estafilococo


Estreptococo

consideraciones similares se asumirán para bacilos gram negativos a ATBs como cotrimoxazol, ampicilina y gentamicina. Son estos los datos que uno debe buscar y conseguir en el ámbito en el cual desarrollamos nuestra actividad médica, pues tienen importancia capital al momento de elegir un antimicrobiano.

Cuadro No. 20. Elección del Antibiótico por Gérmenes Específicos.

AGENTE MICROBIANO ANTIMICROBIANOS
ESTAFILOCOCO:

Penicilinas M

Cefalosporinas de 1 generación

Lincomicinas

Vancomicina

Cotrimoxazol


Rifampicina

Eritromicina

Amoxicilina-ácido clavulánico

Imepenem

Aminoglucósidos

PSEUDOMONA:

Acilureido-penicilinas

Ceftazidime

Amikacina


Ciprofloxacino

Imepenem

Aztreonam

BACTEROIDES:

Metronidazol

Clindamicina


Cloramfenicol

Cefoxitina

ENTEROBACTERIAS:

Penicilinas A

Aminoglucósidos

Cefalosporinas de 3 generación


Quinolonas

Cotrimoxazol

Nitrofurantoína

ESTREPTOCOCO:

Penicilina G

Cefalosporinas de 1 generación

Clindamicina

Eritromicina


Vancomicina

Cloramfenicol

Aminoglucósidos

Penicilinas A

HAEMOPHILUS:

Penicilina A

Cefuroxime

Cloramfenicol

Cefalosporinas de 3 generación

Quinolonas


Amoxicilina-ácido clavulánico

Cotrimoxazol

Eritromicina

Tetraciclina

B. CATAHRRALIS:

Cotrimoxazol

Amoxicilina-ácido clavulánico

Eritromicina


Tetraciclinas

Cefalosporinas 2/3 generación

Quinolonas

ENTEROCOCO:

Ampicilina

Aminoglucósidos

Vancomicina


Quinolonas

Imepenem

Existen dos maneras de agrupar ATBs, la primera (Cuadro No. 19) es conocer el espectro antibacteriano principal de cada grupo de agentes, la segunda consiste en conocer los antibióticos de elección para cada agente bacteriano particular (Cuadro No. 20). Con estos datos, ha llegado el momento de ordenar las interrogantes planteadas, revisar el esquema planteado y evaluar los costos de las elecciones posibles.

Existen situaciones clínicas en las cuales está indicado el emplear combinación de ATBs (Cuadro No. 21). Por ejemplo se obtiene sinergismo con penicilina G + aminoglucósidos para Strep. viridans en endocarditis infecciosa ó con ampicilina + gentamicina contra enterococo. Otra indicación la constituye la existencia de una infección polimicrobiana como en sepsis abdominal secundaria a apendicitis perforada + peritonitis (bacilos gram negativos y anaerobios), ó neumonia aspirativa intrahospitalaria (anaerobios + bacilos gram negativos). Cuando la infección es desconocida y se plantean clínicamente varias microorganismos posibles y la gravedad de la infección es evidente, no debería dudarse en combinar ATBs. El tratamiento anti-tuberculoso es un ejemplo de combinación para prevenir el desarrollo de resistencia. Además el uso de dos antimicrobianos puede permitir la disminución de dosis de un ATB potencialmente tóxico ó con escaso márgen de seguridad (v.gr. anfotericina-B + 5-fluorocitosina en meningitis criptocococócica).

Cuadro No. 21. Combinación de Antibióticos.

OBJETIVOS

PROBLEMAS

Sinergismo Superinfección
Infección múltiple Reacciones adversas
Infección desconocida Antagonismo
Prevenir resistencia Falsa seguridad
Disminuir toxicidad Aumento de los costos

Desgraciadamente el empleo de combinación de ATBs no está extento de problemas: la posibilidad de superinfecciones (desarrollo de una nueva infección, usualmente por un microorganismo resistente a las drogas iniciales, ó por un hongo); como es de esperarse, la frecuencia de reacciones adversas medicamentosas (RAMs) se multiplican; además, la combinación en lugar de presentar sinergismo puede antagonizarse (una regla útil generalmente es que dos ATBs bactericidas usualmente se sinergizan, dos bacterioestáticos usualmente se antagonizan, y la combinación de un agente bactericida + bacterioestático es impredecible; v.gr. se ha demostrado que la asociación de cefoxitina, cefamandol ó impenem con otra cefalosporina ó penicilina de espectro ampliado se antagonizan. Otro problema común y que puede tener severas repercusiones es el sentimiento de falsa seguridad al usar combinaciones de ATBs, i.e. todo va ir bien por que el paciente está "cubierto con todo", lo que suele conducir a no buscando la causa infecciosa con el retraso y consecuencias subsiguientes. Como es obvio, el costo del empleo de combinación de ATBs se duplica.

Cuadro No. 22. Alimentos y Absorción de los Antibióticos.

ABSORCION NO AFECTADA

AFECTA LA ABSORCION

Cefalosporinas Penicilina V
Acido clavulánico Amoxicilina
Ampicilina Macrólidos
Doxiciclina Tetraciclina
Clindamicina Rifampicina
Cloramfenicol  
Sulfonamidas  
Trimetoprim  
Nitrofurantoína  

Al tener en cuenta si consideraciones especiales del huésped ameritan modificación en la indicación ó dosis del antimicrobiano elegido, debe recordarse revisar la función hepática (Cuadro No. 11), la función renal (Cuadro No. 12) y la presencia de gestación (Cuadro No. 13). Además, pacientes que reciben terapia con corticosteroides, quimioterapia ó radiación, especialmente si están neutropénicos, tienen mayor riesgo de dearrollar infecciones graves, y merecen consideraciones especiales como el uso de ATBs bactericidas.

En infecciones severas, si existe hipotensión ó diátesis hemorrágica la vía endovenosa es mandatoria para asegurar concentraciones séricas adecuadas. Con el mismo objeto se recomienda, por lo menos inicialmente, tratamiento endovenoso en endocarditis y neumonías por gérmenes gram negativos.

Cuadro No. 23. Duración del Tratamiento Antibiótico para

Infecciones Comunes.

INFECCIÓN

DURACION TERAPIA (días)

Meningitis meningocócica

7 - 10

Meningitis neumocócica

10 - 14

Meningitis por H. influenzae tipo b

10 - 14

Faringitis por Estreptococos del grupo A

10

Otitis media

7 - 10

Sinusitis bacteriana

10 - 14

Neumonia neumocócica

? (4 - 7)

Neumonias gram negativas

? 21

Neumonia por micoplasma

14

Neumonia por legionella

21

Endocarditis (no en prótesis):

- Streptococcus viridans

- Staphylococcus


28

28 - 42

Peritonitis

10 - 14

Artritis séptica (no gonocócica)

14 - 21

Osteomielitis

28

Algunas drogas como cefazolina, ceftriaxone, penicilina clemizol ó procaínica y aminoglucósidos, pueden darse sin mayores molestias por vía intramuscular al paciente consiguiéndose concentraciones séricas adecuadas. El tratamiento ATB oral puede indicarse para completar un curso de tratamiento endovenoso cuando existe respuesta clínica satisfactoria y 2 - 4 días sin fiebre; muchas infecciones no complicadas se manejan adecuadamente con terapia oral (v.gr. faringitis, infecciones dérmicas, infección del tracto urinario, infección por micoplasma, bronquitis, tifoidea, etc.); y existen situaciones especiales en las que puede emplearse la vía oral desde el inicio en infecciones serias (cotrimoxazol ó fluoroquinolonas). Cuando se indica vía oral debe recordarse la influencia de los alimentos en la absorción del ATB (Cuadro No. 22), el no tomar en cuenta este evento puede ocasionar fracasos "inexplicados" de tratamiento ATB "adecuado". Un punto a considerar es la llamada terapia parenteral antibiótica ambulatoria, que en pacientes seleccionados produce excelentes resultados con el beneficio de evitar hospitalización prolongada.

Es necesario, para reducir los efectos adversos, el riesgo de superinfección y el costo de la terapia asociados al empleo de ATBs, utilizar la menor dosis efectiva posible. Existen tablas con las dosis recomendadas tanto para adultos como para niños, y por motivo de espacio no se incluyen aquí. En pacientes que reciben varios medicamentos además de ATBs, es necesario revisar las posibles interacciones medicamentosas, que pueden conllevar toxicidad adicional e ineficacia del ATB.

Cuando se tienen los resultados de los cultivos y del antibiograma, debe procurar emplearse el ATB con el menor espectro de acción posible. Por ejemplo cuando el estafilococo causante es sensible a penicilina G ésta es la mejor elección respecto a oxacilina, cefalotina e incluso vancomicina; de la misma manera si una Escherichia coli es sensible a ampicilina debería cambiarse por el aminoglucósido inicalmente empleado.

Si los cultivos se han tomado y manejado apropiádamente, los resultados negativos y la persistencia del estado infeccioso debe llevar a plantear diagnósticos infecciosos alternativos (v.gr. tuberculosis, legionella, micoplasma), así como padecimientos no infecciosos (v.gr. vasculitis, infarto pulmonar, neoplasia).

La duración del tratamiento antibiótico se ha determinado para la mayoría de infecciones comunes (Cuadro No. 23). En cualquier circunstancia, la duración de la terapia debe individualizarse de acuerdo al estado clínico del paciente.

La revisión de los mecanismos de resistencia está fuera del alcance de la presente revisión. Lo que se ha vuelto cada vez más claro es que el empleo de un agente de amplio espectro más de lo necesario (v.gr. una cefaloporina de 3 generación en vez de una de 1 generación), se asocia a una probabilidad mayor para el desarrollo de bacterias multirresistentes, con los riesgos consiguientes (mayor necesidad de hospitalización, mayor estadía hospitalaria y mayor mortalidad). Por lo tanto se recomienda fuertemente el uso juicioso de los nuevos agentes de amplio espectro como estrategia fundamental para minimizar el desarrollo de resistencia bacteriana.



Control del Tratamiento Antimicrobiano.

Una vez iniciada la terapia antimicrobiana debemos asegurarnos que la evolución del proceso infeccioso es favorable (Cuadro No. 24). Son indicaciones de la eficacia del tratamiento ATB: la caida de la fiebre, la resolución de los signos locales, el reestablecimiento del estado general y la esterilización de los cultivos.

Cuadro No. 24. Control del Tratamiento Antibiótico.

CONTROL DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA

EFICACIA:

  • Curva térmica.
  • Signos locales.
  • Reestablecimiento del estado general.
  • Esterilización de las muestras.

TOLERANCIA Y SIGNOS TOXICOS:

  • Intolerancia (anafilaxis, rash).
  • Toxicidad (SN, renal, hepática, etc.).
  • Desequilibrios biológicos :

aaaaa- lisis microbiana intensa

aaaaa- diarrea asociada a antibióticos



Cuadro No. 25. Causas de Fracaso de la Terapia Antibiótica.

Mala elección del antibiótico.
Concentración insuficiente del antibiótico.
Se requiere un antibiótico bactericida.
Fiebre por antibiótico.
Gérmen resistente.
Persistencia del foco infeccioso:

- tromboflebitis hemocultivo (+)

- endocarditis hemocultivo (+)

- absceso hemocultivo (-)

Superinfección.
Patrón de la enfermedad de fondo.
Condiciones del huésped.

Además, el curso debe seguirse observando la tolerancia y toxicidad del tratamiento instalado. Debemos también estar atentos a posibles desequilibrios biológicos inducidos por el ATB empleado, como la reacción de Jarish-Herxheimer en la sífilis tratada con penicilina; y la diarrea asociada al uso de antibióticos.

Finalmente, puede ser que a pesar de la instalación de un esquema ATB considerado "adecuado", el estado clínico del paciente se deteriora (Cuadro No. 25). En estas circunstancias puede ocurrir simplemente que la elección del antimicrobiana sencillamente no era la adecuada, ó el ATB elegido no tienen actividad en el lugar de infección (v.gr. aminoglucósidos en empiema). Otra posibilidad es que por la condición del paciente ó por la gravedad de la infección se requiere un ATB bactericida. La persistencia de la fiebre puede indicar RAM alérgico al ATB. Siempre debe tenerse presente además, la posibilidad de resistencia no esperada al agente empleado. El foco infeccioso puede persistir en circunstancias en donde se necesitan otros acercamientos aparte de la cobertura ATB. Debe asimismo descartarse la presencia de otra infección (superinfección) diferente al foco inicial. La persistencia de la fiebre y el cuadro infeccioso puede tambien depender del patrón de la enfermedad de fondo (v.gr. la fiebre cae en promedio al 4 - 5 día en tifoidea), y lo único que hace falta es esperar. Finalmente, aunque usemos el mejor antimicrobiano del mundo, éste podrá eliminar al 99 % de la carga bacteriana, pero el 1 % final debe esterilizarlo el huésped ("el cuerpo es el héroe").



Conclusión.

Se ha presentado un esquema general referente a la selección de los agentes antibióticos en la práctica clínica. La idea ha sido esbozar un esquema general en el cual conocimientos adicionales, abundantes en relación a ATBs, puedan fácilmente ser introducidos y completados por la gente interesada. Esperamos que los principios fundamentales planteados puedan asegurar el éxito en el tratamiento de infecciones bacterianas comunes y evitar el desarrollo creciente de microorganismos multirresistentes.


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