Resúmen.Mario P. Cornejo Giraldo
Médico Infectólogo
Hospital Nacional del Sur de Arequipa (HNSA) - IPSS.
Universidad Católica de Santa María
Agosto, 1995
El brote reciente de fiebre hemorrágica causada por el virus Ebola en el Zaire con su elevada mortalidad, han preocupado a la comunidad internacional. Sin embargo, el virus no es un agente nuevo, y ha sido responsable de brotes anteriores. Adicionalmente, las características clínicas de la enfermedad producida por este agente no es exclusiva del mismo, que son semejantes a los padecemientos causados por otras fiebres hemorrágicas virales (FHV). En el siguiente artículo se revisan los conocimientos actuales sobre el virus Ebola, haciendo hincapié en los factores epidemiológicos involucrados en la enfermedad,
The actual outbreak of hemorrhagic fever caused
by Ebola viruses in Zaire, with his high mortality, has concerned
the international community. However, the virus in not a new
agent, and has been implicated in previous outbreaks.
Adicionally, the clinical manifestations of the disease are not
exclusive of the Ebola agent, this are similar to other viral
hemorrhagic fevers (VHF). In the present article we review the
actual concepts about the Ebola viruses, and the epidemiological
factors associated with the disease.
Existen agentes virales cuyo reservorio
principal no suele ser el hombre, éstos producen las llamadas zoonosis
virales (Cuadro No. 1). En esta clasificación no están
incluidos los virus que causan de las encefalitis y meningitis
virales, y transmitidos usualmente por artrópodos.
Cuadro No. 1. Zoonosis Virales.
| 1. RABIA |
| 2. DENGUE |
| 3. FIEBRE AMARILLA |
| 4. FIEBRE DEL VALLE DE RIFT |
| 5. HANTAAN VIRUS |
| 6. FIEBRES HEMORRÁGICAS VIRALES |
El virus Ebola es uno de los agentes productores de Fiebre
Hemorrágica Viral (FHV), tal como se aprecia en el
Cuadro No. 2. Son características remarcables de estas FHVs la
elevada mortalidad de la enfermedad, y la capacidad de
transmisitisión de la infección de persona a persona. Además,
todas los virus mencionados en el Cuadro No. 1, con la excepción
de rabia, son capaces de producir enfermedad hemorrágica.
Existen otras FHVs pero que no tienen la capacidad de
transmitirse de persona a persona4,21,23.
Cuadro No. 2. Fiebre Hemorrágica Viral (FHV).
| 1. FIEBRE DE LASSA |
| 2. VIRUS EBOLA |
| 3. VIRUS MARBURG |
| 4. FIEBRE DE CRIMEA-CONGO |
| 5. FIEBRE HEMORRÁGICA LATINOAMERICANA |
Se han descrito, tres agentes virales productores de FH de Latinoamérica (FHLA), todos pertenecen al complejo de Arenavirus del Nuevo Mundo, y sus reservorios principales son diversas especies de ratas. Incluyen: la FH de Venezuela, causada por el virus Guanaribo; la FH Boliviana, causada por el virus Machupo; y la FH Argentina, causada por el virus Junin4,23,29.
La FHLA presenta restricción geográfica, ubicándose en medios rurales, y de manera característica, sus brotes se asocian a cambios ecológicos del sistema. El cuadro clínico que producen se manifiesta con fiebre, mialgias, artralgias, cefalea, bradicardia relativa, hiperestesia, eritema conjuntival, náuseas, vómitos, diarrea, y hemorrágias. Es común la leucopenia y plaquetopenia. La enfermedad tiene una elevada mortalidad.Todas las FHVs pueden transmitirse mediante contacto directo, contaminación laboratorial, trauma animal, ó mediante un vector artrópodo4,23,29.
Existe un aparente aumento de los casos debidos a FHVs
en todos el mundo, lo que parece deberse a: aumento de los viajes
y comunicación en el mundo; mayor importación de animales;
cambios ecológicos; y mayor diagnóstico de FHVs.
El virus Ebola pertenece a la familia Filoviridae (vea
la fotografía del virus), junto con el
agente Marburg. Es un virus RNA unicatenario, y además posee
siete proteinas estructurales y reguladoras. Análisis genéticos
demuestran que el genoma del Ebola tiene gran homología con el
virus Marburg, y que está organizado de manera similar a los
rhabdovirus y paramixovirus (i.e.
3´-NP-VP35-VP40-GP-VP30-VP24-L)3,11,14,26,27. Su
nucleocápside tiene forma helicoidal. Es un virus pleomórfico,
disponiéndose en tiras de 65 x 800 a 900 nm; pudiendo alcanzar a
medir más de 1,200 nm. Existen al parecer diferentes cepas del
virus, que se diferencian tanto por variaciones estructurales
como por virulencia disímil; así, se distinguen, por ejemplo:
el Ebola-Sudán, el Ebola-Zaire, y el Filovirus-Reston7,8,9.
La primera evidencia cierta de su presencia viene del Africa: en 1976 hubo un brote en Sudán afectando a 284 personas, de las que 150 fallecieron (i.e. 53 %)31. El mismo año, la enfermedad hemorrágica se presentó en el Zaire (Figura No. 1), centrándose en el Hospital Misión de Yambuku, cerca del pueblo de Yandongi y del río Ebola (de donde viene su nombre). En el Zaire30, 318 personas enfermaron, muriendo el 88 %. El mismo año de 1976, un investigador ingles se inoculó accidentalmente mientras trabajaba con materiales provenientes de pacientes del brote en Africa, tuvo enfermedad leve y sobrevivió, no se reportaron casos secundarios12. Sin embargo, estos brotes, no constituyen la primera aparición del agente. Existe evidencia serológica de que una proporción importante de los casos de la epidemia de Fiebre Amarilla de Etiopia en 1961-1962, fué causada por el virus Ebola28. Además, sólo un médico en un hospital del Zaire en 1977 era positivo para Ebola, y éste había efectuado en 1972 la necropsia de un paciente que falleció de "Fiebre Amarilla"21. En 1979 hay un nuevo brote de la enfermedad en el mismo lugar del episodio de Sudán en 1976, esta vez la mortalidad alcanza el 65 %21,23.
A fines de 1989 y principios de 1990, diversos lotes de monos importados de Filipinas a Estados Unidos mostraron enfermedad hemorrágica. La enfermedad se presentó en monos cynomolgus (Macaca fascicularis), y la mortalidad en estos alcanzó al 50-85 %. Los brotes se presentaron en Virginia, Pensilvania y Texas. De los monos examinados, la mitad fué positiva para el virus causante de la Fiebre Hemorrágica Simiana (FHS), y un tercio fué positivo para al virus Ebola. Contrariamente a ciertas especulaciones periodísticas, no hubo enfermedad clínica en humanos que habían tenido contacto con estos primates5,6,7,8,9,10,17,18. Sin embargo, la alarma fué lo suficientemente grave para que los Centros de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC), dieran normas preventivas especiales, incluyendo cuarentena estricta de monos importados4,6,7.
En 1994, en Costa de Marfil se describe el caso de un investigador que se contaminó al efectuar la necropsia de un mono. Este, constituye la primera evidencia documentada de transmisión de enfermedad clínica de un primate no humano al hombre.
El brote del Zaire de 1995 se presenta en una zona distante del foco de 1976. Los datos disponibles indican que se inicia ya en diciembre de 1994. Son seis las ciudades afectadas: Kikwit (86 % de los casos), Mosango, Bulungu, Imbongo, Mulaka y Dua. Hasta mayo 26, 160 personas habían enfermado, de las que 121 habían fallecido (i.e. 75 %). Kinshasa, la capital del Zaire, a unos 400 km de Kikwit es respetadaOMS.
La fiebre hemorrágica se centra en el hospital (al igual que en los episodios anteriores). Al inicio, dos tercios de personas afectadas eran trabajadores del mismo. Así, uno de los primeros casos fué el de Kinfumu, un técnico de laboratorio de 36 años; posteriormente, la enfermera y la monja que cuidaban de él fallecieron; y es entonces cuando se da la alerta a la OMS (mayo 14). Cuando la misión de la OMS llega al hospital de Kikwit, sólo 10 de los 32 trabajadores del hospital permanecen aún, los demás han huido); y 6 enfermeras ó monjas ya habían fallecido.
Un dato igualmente interesante, es que 7 de cada 12 personas
afectadas son familiares cercanos ó viven bajo el mismo techo.
Hasta mayo 26, la enfermedad parece haberse controlado, en la
cuarta generación del broteOMS.
Con los datos disponibles actualmente parece demostrado que diversas especies de primates no humanos son reservorios del virus Ebola. Los brotes en Estados Unidos de 1989, en monos importados de Filipinas, y el caso de contagio directo de Costa de Marfil de 1994 lo demuestran5,6,7,17,18. Además, un encuesta serológica en 2,200 monos africanos (cynomolgus, rhesus, mono verde africano), ha demostrado una seroprevalencia de virus Ebola, ó agentes relacionados, del 10 %8.
Es probable que existan otros reservorios. De manera extraña,
por ejemplo, los dos brotes en el Sudán (1976 y 1979 se
iniciaron en la misma "fábrica" artesanal de algodón.
Cuando los investigadores fueron a inspeccionar el lugar,
encontraron que el techo estaba plagado de murciélagos. Otros
reservorios tambien son posibles1,21,23,31.
El virus Ebola puede transmitirse de persona a persona
mediante la contaminación con sangre, líquidos corporales, y
tejidos infectados. La evidencia disponible indica que la
transmisión por aerosol es improbable ó inexistente4,6,21,23.
Cuadro No. 3. Formas de Transmisión del Ebola.
|
|
Todos los brotes importantes en humanos se han centrado
alrededor de hospitales rurales. Por ejemplo, el estudio de los
brotes de Sudán han demostrado alto riesgo de contaminación
cuando existe contacto personal estrecho, sin precauciones
usuales. También se asocia transmisión al re-uso de jeringas y
equipos mal esterilizados1,21,23,31.
Cuadro No. 4. Riesgo de Enfermedad por el virus Ebola por Grado de Contacto Persona-Persona, Sudán 1976 y 19791.
| Sudán | 1976 |
Sudán | 1979 |
|||
Contactos |
Casos |
% |
Contactos |
Casos |
% |
|
| Cuidado de enfermeria | 48 |
39 |
81 |
60 |
24 |
40 |
| Sólo contacto físico | 28 |
5 |
23 |
26 |
3 |
12 |
| Entrar al cuarto | ND |
ND |
ND |
23 |
0 |
0 |
Una característica de los Filovirus, es su latencia en
tejidos luego de la infección inicial. Por ejemplo, se ha
demostrado existencia de partículas virales de Filovirus
(principalmente Marburg), hasta 3 meses en muestras de biopsia
hepática, y de humor acuoso21,23. Además, debido a
la patogenia particular de estos agentes, es muy probable la
infecctión transplacentaria, y la contaminación del receptor de
un trasplante contaminado. Existe además evidencia de
transmisión por vía sexual del virus Marburg, y el agente se ha
recuperado de muestras de semen, por lo que este mecanismo es
tambien, probablemente, operante en el Ebola21,23.
Existen encuestas serológicas en diversas poblaciones del Africa del Sub-Sahara, que demuestran seropositividad al virus Ebola en rangos que van del 1 al 18 % de personas sanas, sin historia alguna de enfermedad hemorrágica8,9,21,23. Un estudio interesante al respecto demostró que la prevalencia de marcadores virales para Ebola era del 38 % en cazadores, versus 13 % en agricultores de la República de Africa Central22.
Además, cuando en Estados Unidos hubieron los brotes en primates no humanos importados de Filipinas (1989), el CDC efectuó encuestas serológicas entre el personal que había tenido contacto directo con los monos, encontrando IF, ELISA y WB positivos para Ebola en el 7.6 %; y estas personas tampoco tenían historia de enfermedad clínica alguna8,9. Más sorprendente aún es el h.echo de que entre 449 sujetos sanos, en Estados Unidos, que no habían tenido contacto nunca con monos, el CDC encontró una seropositividad del 2.7 %9.
Por lo tanto, es muy probable que los brotes de
fiebre hemorrágica por el virus Ebola no sean si no la punta del
iceberg del espectro total de la enfermedad. Así, la llegada de
una cepa viral potencialmente virulenta, a una población no
inmune, en el contexto de prácticas de manejo preventivo
hospitalario inadecuadas; condicionan la aparicion de epidemias
de FHV por el Ebola con la altísima mortalidad asociada. Desde
hace algún tiempo se reconoce que el aumento de la virulencia de
las "nuevas" enfermedades virales, depende más de
cambios en la susceptibilidad del huésped, que de mutaciones
propias del agente en cuestión19.
Luego de producida la infección del huésped, el virus se disemina rápidamente, por vía hematógena, a toda la ecconomia. La carga viral en la enfermedad aguda, bien puede alcanzar al millón de partículas virales por milímetro cúbico. El virus tiene tropismo especial por el sistema fagocítico-mononuclear (sistema retículo-endotelial), y por las células endoteliales21,23,25. Esto, al parecer, conduce a la liberación de diversas citoquinas conduciendo finalmente al llamado "daño endotelial funcional". Así, se produce inhibición de la producción de prostaglandina I2, y de otros mediadores funcionales endoteliales; la respuesta de las plaquetas al adenosin monofosfato (ADP) y al colágeno está alterada. Es este "daño funcional" más que el CID terminal, el causante de los eventos hemorrágicos, y del sindrome de respuesta inflamatoria sistémica y falla orgánica múltiple de la enfermedad severa13. El mecanismo patogénico del Ebola parece ser similar al que se encuentra en otras fiebres hemorrágicas virales (FHV)4,21,23.
Las características patológicas de la enfermedad
hemorrágica por el Ebola se caracterizan por necrosis
colicuativa en focosdispersos, con mínima inflamación asociada.
Aparte del sistema fagocítico-mononuclear y endotelio, el virus
ataca al hígado, bazo, ganglios linfáticos, riñón, páncreas,
testículos y ovarios2,4,13,.21,23.
Luego de un período de incubación promedio de 7 días (rango
de 2 a 21 días). La enfermedad suele iniciarse bruscamente con
fiebre, cefalea, mialgias, congestión conjuntival, tos y
faringitis (Cuadros No. 5 y 6). Unos dos a tres días después
aparece compromiso digestivo con náuseas, vómitos, diarrea y
dolor abdominal. El hemograma suele demostrar leucopenia y
plaquetopenia. Unos días después sobreviene proteinuria, rash
maculopapular principalmente en el tronco, y hemorrágias. Las
hemorrágias se presentan en múltiples sistemas: digestivo,
cavidad oral, epistaxis, púrpura, ocular, etc. La muerte ocurre
al 7º - 10º día de enfermedad, acompañada de shock intratable
y edema pulmonar21,23,30,31.
Cuadro No. 5. Síntomas en Enfermedad Hemorrágica por el Ebola23.
Como es de esperarse, los pacientes con enfermedad fatal
presentan un cuadro clínico más agresivo (Cuadros No. 5 y 6).
Además, el Ebola causa aborto hasta en el 25 % de mujeres
gestantes.
El hemograma demuestra en la fase aguda de la enfermedad,
leucopenia, y plaquetopenia más tardíamente. En primates la
linfopenia inicial cambia a intensa neutrofilia en fases
terminales. Hallazgos compatibles con CID son finales:
trombocitopenia severa, fibrinógeno bajo, productos de
degradación del fibrinógeno (+), TP y TTP bajos. Hay además
hipoalbuminemia y evidencias de hemoconcentración. Existe
elevación importante de las transaminasas (TGO y TGP), la
ictericia es terminal y discreta. Se presentan tambien
proteinuria y elevación de la amilasa sérica21,23,30,31.
Cuadro No. 6. Signos en Enfermedad Hemorrágica por el Ebola23.
La restricción epidemiológica es fundamental en el
diagnóstico de la enfermedad. No se ha reportado en
Latinoamérica. La histología convencional puede sugerir el
diagnóstico. La enfermedad se confirma mediante la
visualización del virus (microscopia electrónica), serología
(inmunofluorescencia, ELISA, Western Blot), y cultivos virales en
células Vero15,16. En inmunofluorescencia indirecta,
un título IgG mayor de 1/64, ó la elevación del título de IgG
en cuatro veces, ó la presencia de IgM son indicativos de
infección aguda21,23.
Al momento, sólo puede ofrecerse tratamiento de soporte
intensivo4,21,23. Hay reportes aislados de éxito
utilizando interferón leucocitario, y plasma de sujetos
convalescientes de la enfermedad12. Como existen
varias cepas del virus, debe tenerse cuidado en escoger los
posibles donantes de plasma. Ribavirina es un antiviral efectivo
contra algunas FHVs, sobre todo en las causadas por Arenavirus,
por lo que puede tener efecto beneficioso contra la enfermedad
por Ebola29. Es discutida la utilidad de la heparina
para manejar el CID terminal.
En vista de la alta mortalidad de la enfermedad, durante los brotes, deben priorizarse medidas preventivas adecuadas. Estas incluyen cuarentena de los casos y contactos cercanos. Además debe aislarse el caso con precauciones entéricas, y de manejo de sangre y otros líquidos corporales similares a las precauciones universales usadas en pacientes VIH(+), y con Hepatitis B. Estas medidas incluyen lavado de manos, guantes, batas, máscaras y protección ocular cuando contacto con sangre y líquidos corporales contaminados es previsible. Es importante la desinfección del material empleado. El CDC ha publicado guías de aislamiento y de cuarentena de monos importados4,6,7,21,23.
Existen ensayos experimentales que demuestran que la
infección por el virus Ebola produce anticuerpos neutralizantes
efectivos, además la alta seroprevalencia en personas sanas del
Africa indican que es posible desarrollar inmunidad efectiva
contra el virus. Por lo tanto, no parece imposible desarrollar
una vacuna contra este agente20,24.
Es otro Filovirus semejante al Ebola. La enfermedad fué
descrita por primera vez en la ciudad alemana de Marburg en 1967,
cuando se importaron monos de Uganda para emplearlos en la
producción de sueros y de cultivos virales. El brote también
incluyó Yugoeslavia. Siete de los 25 casos primarios murieron,
mientras que ninguno de los 6 casos secundarios fallecieron. De
manera interesante, ninguna de las personas que tuvo contacto con
los monos vivos enfermaron. Todos los casos primarios ocurrieron
en personal de laboratorio mientras trabajaban con tejidos de
estos monos. Además, un caso secundario pareció haber adquirido
la enfermedad mediante contacto sexual. Desde entonces se han
descrito siete casos más: 3 en 1975 en Sudáfrica, 2 en1980 en
Kenia, un caso en 1982 en Sudáfrica, y otro más en Kenia 1987.
El período de incubación de la enfermedad varía de 3 a 10
días. El cuadro clínico es semejante a la producida por el
virus Ebola, sin embargo, suele ser más leve. La mortalidad
alcanza al 26 % de los casos3,4,14,21,23,26,27.
Mario Cornejo Giraldo.
Enfermedades Infecciosas. Contacte con nosotros si tiene alguna inquietud.e-mail:mcornejg@ucsm.edu.pe
1997, febrero 10.
