Introducción.Mario P. Cornejo Giraldo.
Médico Infectólogo.
Hospital Nacional del Sur de Arequipa, Instituto Peruano de Seguridad Social.
Universidad Católica de Santa
María
Julio, 1995
Las Infecciones Intrahospitalarias (IIHs) constituyen un problema en todos los hospitales. Son una consecuencia del avance de la medicina moderna al permitir que pacientes más graves sobrevivan mayor tiempo gracias al desarrollo de dispositivos diagnósticos y terapéuticos más invasivos. El resultado es el desarrollo de infecciones secundarias adquiridas en el hospital y que ocasionan no sólo mayor morbi-mortalidad al paciente, si no también mayores gastos hospitalarios.
El primer paso en el desarrollo de un Programa
de Vigilancia y Control de Infecciones Nosocomiales (PVICIN) es
determinar su magnitud (i.e. vigilancia de las mismas). Los datos
obtenidos permiten enfocar el esfuerzo en implementar prácticas
preventivas adecuadas para evitar el desarrollo de las IIHs más
frecuentes y desarrollar políticas de control costo-efectivas
para cada institución en particular.
Determinar la frecuencia, los tipos,
distribución y algunos factores asociados al desarrollo de IIHs
en el servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional del Sur
de Arequipa (HNSA) del Instituto Peruano de Seguridad Social
(IPSS).
El servicio de Medicina del HNSA cuenta con cerca de 36 camas funcionales dentro de las casi 250 del HNSA. El hospital está catalogado como de nivel IV y es cabeza de la Macrorregión Sur dentro del IPSS.
Desde noviembre de 1994 hasta junio de 1995 se implemento vigilancia activa (incidencia) de las IIHs en Medicina del HNSA. La vigilancia activa consistía en rondas periódicas en el servicio, reportes escritos u orales del equipo de piso y revisión contínua de los resultados de cultivos.
Todos los resultados se coleccionaron de manera prospectiva en fichas adecuadas al efecto. Se incluyeron como IIHs las que cumplían los criterios aceptados comunmente (CDC), en caso de duda, se efectuaba rápidamente una junta con los responsables del piso para definir el status de la infección.
Se procesó estadísticamente los hallazgos
para determinar los objetivos trazados mediante paquetes
estadísticos (Microstat, Epi Info). Se consideró diferencia
significativa a p < 0.05. La diferencia entre medias se
examinó mediante la t de Student y los datos nominales mediante
chi2.
Durante la vigilancia activa de 8 meses se
detectaron un total de 126 IIHs, lo que equivale a una tasa de
IIH de 18.4 % (i.e. 18.4 infecciones nosocomiales por cada 100
egresos). Las mismas envolvieron a 94 pacientes diferentes, lo
que conduce a una Proporción de IIH de 13.8 % (i.e. 13.8
pacientes con infección nosocomial por cada 100 egresos
hospitalarios). Por lo tanto, la relación Tasa/Proporción de
IIH fué de 1.33 (i.e. 1.33 infecciones nosocomiales por cada
paciente con IIH) (Cuadro No. 1).
Cuadro No. 1. Incidencia de
Infecciones Intrahospitalarias.
Tasa de IIH |
18.4 % |
Proporción de IIH |
13.8 % |
Relación Tasa/Proporción IH |
1.33 |
La detección de las IIHs se efectuó mediante
las vigilancia activa por rondas periódicas en el servicio en la
mitad de los casos, por la revisión de los resultados
laboratoriales de los cultivos en 37 %, y por reportes escritos u
orales del equipo de piso (médicos, residentes, internos,
enfermeras) en el 14 % de los casos (Cuadro No. 2).
Cuadro No. 2. Métodos de Detección de las Infecciones Nosocomiales.
Los tipos particulares y las tasas respectivas
de cada tipo de IIH se muestran en los Cuadro No. 3, 4 y 5.
Cuadro No. 3. Infecciones
Nosocomiales Particulares.
| INFECCIÓN | No. |
Tasa |
Porcentaje |
| Infecc Tracto Urinario | 50 |
7.3 |
39.6 % |
| Flebitis | 47 |
6.9 |
37.3 % |
| Neumonia I.H. | 15 |
2.2 |
11.9 % |
| Candida no Urinaria | 7 |
1.0 |
5.6 % |
| Bacteriemia | 3 |
0.4 |
2.4 % |
| Amebiasis | 3 |
0.4 |
2.4 % |
| Celulitis | 1 |
0.1 |
0.8 % |
| TOTAL = | 126 |
18.4 |
100 % |
Como se aprecia en los mismos,
las infecciones nosocomiales en órden de frecuencia incluyen:
Infección del Tracto Urinario (ITU), Flebitis, Neumonia
Intrahospitalaria (NIH), Candida no Urinaria (Candida NU),
Bacteriemia Nosocomial (BN), Amebiasis y Celulitis Nosocomiales.
Cuadro No. 4. Tasas por Tipo de
Infección Nosocomial.
Es claro que más del 85 % de todas las IIHs
detectadas en el servicio de Medicina dependen de ITU, Flebitis
ó NIH.
Cuadro No. 5. Tipos de Infecciones Nosocomiales.
Cuando se examinaron las variables asociadas a
egresos con IIHs contra los egresos sin IIHs se encontró que
(Cuadro No. 6) los pacientes con infección nosocomial tenían,
en promedio 20 años más de edad (77.59 ± 55.24 años vs. 58.15
± 19.91 años p < 0.0001, respectívamente), que existía
predomino de las IIHs en mujeres (62.10 % vs. 52.32 % p = 0.04),
que las estadía hospitalaria en pacientes con IIH era en
promedio de 15 días más (21.74 ± 18.73 vs. 6.33 ± 5.17 días
p < 0.0001), y finalmente que la mortalidad se elevaba en 1.5
veces en pacientes con IIH (20.97 % vs. 14.24 % p = 0.03).
Cuadro No. 6. Características Asociadas a Pacientes con IIH vs. sin IIH.
| VARIABLE | No IIH |
IIH |
p |
| Edad | 58.14 años |
77.59 años |
p < 0.0001 |
| Mujeres | 316/604 (52.3 %) |
77/124 (62.1 %) |
p = 0.04 |
| Estadía | 6.33 días |
21.74 días |
p < 0.0001 |
| Mortalidad | 86/604 (14.2 %) |
26/124 (20.9 %) |
p = 0.03 |
La edad media de los pacientes con ITU fué de 77.14 ± 8.40 años (p < 0.0001). Causó prolongación de la estadía hospitalaria en 18 días (24.3 días vs. 6.3 días en pacientes sin IIH p < 0.0001). Un 70.3 % de fueron mujeres. En 61.2 % de casos la ITU se asoció al uso de sonda Foley (p < 0.0001, comparado con egresos sin IIH); además un 32.7 % adicional al uso de colector de orina. La mortalidad alcanzó al 24.3 % (p = 0.05).
Las flebitis, por el contrario atacaron a personas con edad media de 83.23 ± 88.51 años (p < 0.0001). Se asoció a prolongación de la estadía hospitalaria en 10 días (16.68 ± 19.12 días p < 0.001). Un 40.2 % (p = 0.045) de flebitis ocurrieron en varones. En este grupo, la mortalidad fué del 13 % (p ns).
Así, la mortalidad es diferente de acuerdo al
tipo de infección nosocomial de la que se trate (Cuadro No. 7).
Siendo del 100 % en Bacteriemia, 40 % en NIH y del 24 % en ITU
intrahospitalario (todos los p < 0.05).
Cuadro No. 7. Mortalidad Asociada Infección Nosocomial.
| INFECCIÓN | Mortalidad |
p |
| Sin Infección I.H. | 14 % |
|
| I.T.U. | 24 % |
p = 0.05 |
| Flebitis | 13 % |
p ns |
| N.I.H. | 40 % |
p = 0.02 |
| Bacteriemia | 100 % |
p = 0.001 |
| Otras I.I.H.s | 0 % |
p = 0.05 |
La evolución de las tasas de IIHs no ha sido
la misma en todos los meses de vigilancia. Como se muestra en el
Cuadro No. 8. Las mismas han llegado a afectar a cerca de un
tercio de todos los pacientes hospitalizados en el servicio de
Medicina del HNSA. Las medidas de control llevadas a cabo desde
fines de febrero han permitido controlar estas tasas a valores de
alrededor del 8 % desde mayo y junio 1995.
Cuadro No. 8. Evolución de las Tasas de Infecciones Nosocomiales.
Esto se ha efectuado enfocando los esfuerzos en
el control de las IIHs más comunes (i.e. ITUs y Flebitis)
determinadas así por vigilancia activa. Así, como se demuestra
en los Cuadros No. 9 y 10, Las prácticas preventivas instaladas
con el apoyo de todo el personal del servicio de Medicina han
permitido reducir la tasas de ITU y las de flebitis a unos
promedios del órden del 3 % mensual.
Cuadro No. 9. Evolución de las Tasas de ITU Nosocomial.
Cuadro No. 10. Evolución de las Tasas de Flebitis.
La frecuencia reportada de IIHs varía de acuerdo a la realidad hospitalaria de cada lugar, la literatura reporta tasas que van del 0.5 % a más del 40 %. Un estándar de acreditación aceptados es conseguir tasas de IIHs menores del 5 % en Medicina. Por lo tanto, desde este punto de vista, la tasa global de IIHs encontrada no está lejos del probable promedio nacional, sin embargo es mayor que tasas internacionales. Asimismo, la relación tasa/proporción de IIHs registrada de 1.33 infecciones nosocomiales por paciente, es similar al estándar internacional de 1.40.
La mayor parte de la gente que trabaja en programas de control de IIHs está de acuerdo en que es la vigilancia activa la que permite delimitar de una manera muy cercana a la realidad la frecuencia de IIHs en un hospital. Esto está de acuerdo con lo encontrado aquí que menos del 15 % de las infecciones nosocomiales se reporta. El efecto aditivo de la vigilancia activa desarrollada a la manera de este estudio permite detectar adecuadamente a por lo menos el 80 % de IIHs.
La frecuencia de IIHs particulares detectadas aquí, está de acuerdo con lo demostrado en general en otras latitudes. Sin embargo, algunos hechos merecen destacarse: en primer lugar la alta frecuencia de flebitis que se encontró sobre todo los primeros meses del estudio (cuando flebitis era claramente la causa más común de IIH). En segundo lugar, la presencia de Amebiasis como 5º/6º causa de infección nosocomial; hecho que en puede explicarse recordando la elevada endemia de esta parasitosis en Arequipa. Y en tercer lugar, la baja frecuencia de Bacteriemia Nosocomial, lo que parece deberse más a un problema en la sensibilidad de los hemocultivos que a una verdadera baja frecuencia de la misma en Medicina del HNSA.
Es conocida la demostración de la mayor frecuencia de IIHs en pacientes de mayor edad, y en este trabajo se demuestra que la edad media es 20 años superior en las personas que hacen alguna infecciónn nosocomial. La edad media es aún mayor en Flebitis.
El hecho de que las IIHs parezcan predominar en mujeres, se explica, al menos en parte por la alta frecuencia de ITU nosocomial. Es interesante también la aparente demostración del predominio de flebitis en varones.
Las IIHs elevan significatívamente la mortalidad de los pacientes. Este efecto es máximo para Bacteriemia (100 %), y también significativo para NIH (40 %), e ITU (24 %) como es de esperarse. De manera esperada, como la mayor parte de flebitis reportadas incluyeron sólo inflamación local, no sorprennde el poco impacto sobre la mortalidad. Un hecho similar ocurrió con las Amebiasis y la Celulitis, que tienen tratamiento efectivo y sencillo.
La detección de un problema de infecciones
nosocomiales, permitió la implementación de prácticas
preventivas eficaces una vez detectadas la IIHs más comunes. Por
ello el establecimiento de protocolos aceptados generalmente
junto con labores educativas al respecto en el servicio de
Medicina del HNSA, y el apoyo del personal involucrado; han
permitido reducir significatívamente las tasas de IIHs en los
últimos meses del estudio. Las medidas, implementadas desde
fines de febrero se han enfocado en ITU, Flebitis y el
fortalecimiento de prácticas de lavado de manos.
Desde noviembre de 1994 a junio 1995, se
efectuó vigilancia activa de las infecciones nosocomiales en el
servicio de Medicina del Hospital Nacional del Sur de Arequipa
del I.P.S.S. Se obtuvo una tasa de IIH del 18.4 %, una
proporción de IIH de 13.8 %, y una relación tasa/proporción de
1.33. Las mismas se detectaron mediante rondas periódicas y
revisión de los cultivos en más del 85 % de los casos; menos
del 15 % de IIHs son reportadas regularmente. ITU y Flebitis dan
cuenta de más del 85 % de casos de IIHs. En general las
infecciones nosocomiales afectan a los huéspedes de mayor edad
(edad media superior en 20 años a la de pacientes sin IIHs), y
causan prolongación de la estadía hospitalaria en 15 días. ITU
predominar en mujeres mientras que la Flebitis en varones.
Algunas IIHs se socian significatívamente a mayor mortalidad:
Bacteriemia Nosocomial, NIH e ITU (mortalidad de 100 %, 40 % y 24
% respectívamente, comparada con 14 % en pacientes sin IIHs).
Esto condiciona claramente mayores gastos hospitalarios en
medidas adicionales diagnósticas y terapéuticas. La evolución
de las tasas de IIHs en el servicio de Medicina del HNSA muestra
una frecuencia decreciente gracias a las medidas tomadas, luego
de conocer la magnitud y dirección del problema, lo que
demuestra que es posible disminuir la frecuencia de IIHs.
Mario Cornejo Giraldo.
Enfermedades Infecciosas. Contacte con nosotros si tiene alguna inquietud.e-mail: mcornejg@ucsm.edu.pe
1997, febrero 10.
