Introducción.Mario P. Cornejo Giraldo1 & Jesús E. Salinas Gamero2.
1Médico Infectólogo, HNSA-IPSS. 2Médico Neumólogo, HNSA-IPSS.
Hospital Nacional del Sur de Arequipa - Instituto Peruano de Seguridad Social.
Enero, 1996
Mortalidad en Neumonia Neumocócica
Severa.
La neumonia se define como la inflamación y condensación del parénquima pulmonar causada por un agente infeccioso. En la neumonia existe reemplazo del contenido aéreo de los alveolos y conductos alveolares por células y exudado inflamatorio. En general, se considera que Streptococcus pneumoniae (Neumococo), es el agente etiológico más común de la Neumonia Extrahospitalaria (NEH) ó Neumonia Adquirida en la Comunidad (NAC), dando cuenta del 15 - 80 % de los casos. Además puede ser el responsable de un 10 % de Neumonias Intrahospitalarias (NIH). En su conjunto la NEH produce morbi-mortalidad importante en todo el mundo, en Estados Unidos es la 6 causa de muerte y el impacto es mucho mayor en paises en desarrollo. Además, neumococo es causa principal de otitis media en niños y de meningoencefalitis en adultos.
La mortalidad de la NEH neumocócica es de alrededor de 5 %, la de bacteriemia 20 % y en meningoencefalitis alcanza el 30 %. Sin embargo, la mortalidad de la neumonia neumocócica puede llegar a ser hasta del 80 % en inmunocomprometidos, esplenectomizados y ancianos. Un hallazgo que no deja de sorprender es el hecho de que lo que se ha conseguido es disminuir la mortalidad tardía en la NEH. En los pacientes que se presentan agudamente con Neumonia Comunitaria Severa (NCS), cuya causa principal, pero no única, es tambien el neumococo (Neumonia Neumocócia Severa, NNS), la mortalidad sigue siendo elevada (30 - 80 %), aún con todos los avances en soporte intensivo y de tratamiento antibiótico actuales.
La siguiente revisión se ocupa de los principales aspectos de
la neumonia neumocócia, enfatizando los aspectos patogénicos,
clínicos, diagnósticos, terapéuticos y de prevención
relevantes.
Streptococcus pneumoniae forma cadenas cortas en caldos de cultivo, fermenta la glucosa formando ácido láctico. Poseen un carbohidrato y proteina M específicas de grupo. La proteina M no es antifagocítica. El peptidoglicano es similar al de otros estreptococos. Tienen la forma de cocos gram positivos en forma de lanceta típica y en pares, con los extremos colocados en yuxtaposición. No son móviles y no forman esporas. Las colonias en agar-sangre son lisas, brillantes y planas, circulares de 0.5 a 1.5 cm de diámetro. Algunas cepas encapsuladas (principalmente neumococo tipo 3) forman colonias mucoides en agar. A las 48 horas de cultivo, se producen autolisinas, que ocasionan el cambio a colonias en rosquilla ó umbilicadas. Asimismo, su presencia ocasiona que a > 72 horas sólo se encuentre una depresión en la placa de agar. Producen Ó-hemólisis (verdosa), a veces se produce ß-hemólisis si el es medio anaerobio, por presencia de la neumolisina O sensible al oxígeno.
Las característica microbiológicas del Streptococcus pneumoniae incluyen: (1) Virulencia atribuible al polisacárido capsular. La cápsula precipita con la reacción del "quellung" (Neufeld) con anticuerpos específicos de tipo; (2) DNA relacionado al de otros estreptococos -hemolíticos; (3) Organismo delicado: Muere al desecarse a la temperatura ambiente ó colocándolo en solución salina fisiológica. La virulencia en cultivo debe mantenerse mediante pasajes repetidos a través de ratones; (4) Crece aeróbicamente pero no posee citocromos, y está relacionado bioquímicamente con los anaerobios; (5) Usa oxígeno gracias a un sistema de flavoenzimas produciendo H2O2, el mismo que es incapáz de degradar, ya que es catalasa-negativo. No sobrevivirá en ausencia de catalasa (proporcionada por cultivos con eritrocitos); (6) Crece a pH entre 7.0 - 7.8, mejor a pH 7.6; (7) Organismos vivos (pero no muertos) son lisados por bilis ó sales biliares (autólisis); (8) Muerto por optoquina (etilhidrocupreína), un derivado de la quinina; y (9) El "carbohidrato-C" neumocócico (ácidos teicoico y lipoteicoico de la pared y membrana celular), contiene fosfocolina como constituyente mayor, la proteína C-reactiva se liga a la fosfocolina, y por lo tanto, a todos los serotipos neumocócicos.
Los polisacáridos capsulares, son geles hidrofílicos que se encuentran en la superficie, son antígenos efcientes, por lo que se usan en la clasificación del neumococo en serotipos. Se han identificado hasta el momento 84 serotipos. Los mismos se nombran de acuerdo al sistema norteamericano ó danés. El americano usa números correlativos de acuerdo a la secuencia de su descubrimiento, mientras que el danés una letras asociadas al número para describir serotipos relacionados. Los serotipos pueden detectarse mediante pruebas de aglutinación, precipitación, reacción del quellung, y CIE. Algunas de estas producen reacciones cruzadas entre diferentes serotipos: E.coli, klebsiella, salmonella sp, haemophilus influenzae sp, streptococcus viridans, y grupos sanguíneos ABO.
Los tipos neumocócicos, tienen una patogenicidad diferente, en general los números inferiores lo son más. En la era prea-antibiótica, los tipos 1, 2 y 3 eran la causa del 75% de las enfermedades bacterémicas. Actualmente unos 8-10 tipos causan un 66% de los casos: 1, 3, 4, 7, 8, 9, 12, 14; y menos 6, 18 y 19; aunque no necesariamente en ese órden. En los niños, se encuentran en el 85% de los casos los tipos 14, 6, 18, 19, 23, 1, 4 y 9. En < 1% de casos de neumonía neumocócica, se asocian infecciones con > 1 serotipo ó con otros agentes infecciosos La vacuna polivalente disponible que contiene 23 serotipos, cubre aproximádamente al 90% de las infecciones adquiridas en la comunidad.
La patogenicidad, depende de estos polisacáridos capsulares, así las formas lisas son encapsuladas y virulentas, lo contrario ocurre con las cepas rugosas. Su virulencia se debe principalmente a su capacidad antifagocítica de los PMN neutrófilos. La virulencia, puede definirse de tres maneras diferentes: (1) frecuencia de producción de la enfermedad: 3,4,14,19; (2) frecuencia de portación: 6,14,19,23; y (3) frecuencia de bacteriemia en neumonia.
La Sustancia C ó Polisacárido C, está compuesta de ácido teicoico (fosfocolina y galactosamina-6-fosfato) y es un constituyente importante de la pared celular. Es específico de especie. Forma parte del antígeno de Forssman ó F, que es un inhibidor específicos la autolisina homóloga. También precipita con la proteina C-reactiva, y se une al polisacárido capsular, activando al complelemto y mediando fagocitosis. Constituye un importante promotor de la cascada inflamatoria. El antígeno protéico M, es específico de tipo. No tiene efecto antifagocítico. El antígeno protéico R, se encuentra en las cepas rugosas, cerca de la superfície celular y es específico de especie.
La probable producción de toxinas, por Streptococcus
pneumoniae, se ha postulado debido a: (1) el inicio brusco de
los síntomas; (2) la profunda toxicidad que acompaña a la
infección; y (3) al curso fulminante que puede seguir, con
coagulación intravascular diseminada, disfunción
multiorgánica, sobre todo en esplenectomizados. Algunas
toxinas identificadas incluyen la neumolisina, una
proteína intracelular que se libera al lizarse la bacteria, es
la responsable de la ß-hemólisis y es citotóxica para las
células pulmonares. Otras incluyen el llamado principio
productor de púrpura, y la neuraminidasa. Las autolisinas,
se producen por la liberación de
N-acetil-muramil-l-alanina-auridina, conduciendo a la formación
de ácido murámico-alanina PG-PC, a ellas se debe
características intrínsecas del neumococo tales como: acción
de la penicilina, incubación prolongada, división y separación
celular, competencia por transformación celular, e infección
por bacteriófagos.
El primer paso en la patogénesis de la neumonia neumocócica consiste en la colonización de la orofaringe, fenómeno que ocurre predominantemente por colonias de aspecto "opaco". Luego el neumococo llega a los pulmones por microaspiración. El agente debe soprepasar los amplios mecanismos de defensa del tracto respiratorio que incluyen: células secretoras de moco, reflejos de la epiglotis, cilios, tos, linfáticos, leucocitos PMNNs, macrófagos y opsoninas, complemento y anticuerpos locales. El neumococo es el prototipo del patógeno extracelular que es capáz de producir enfermedad sólo hasta que permanezca fuera de los fagocitos.
Condiciones que alteran los mecanismos de defensa y que
favorecen la aspiración predisponen a la neumonia neumocócica:
alcoholismo, anestesia, compromiso del sensorio y la acumulación
de líquido en los alvéolos (por alteración de la función de
los macrófagos alveolares y aumento de la multiplicación de las
bacterias ofensoras), otros factores se ennumeran en el Cuadro
No. 1. Por ello la enfermedad es más común en el lóbulo
inferior y medio derechos, y en el lóbulo inferior izquierdo. En
los adultos la enfermedad suele presentarse como condensación
lobar, mientras que en los niños/ancianos, es más común la
existencia de focos múltiples (Cuadro No. 2).
Cuadro No. 1. Defectos en los Mecanismos de Defensa que predisponen
a la Infección Neumocócica.
ALTERACIONES |
| 1. DEFECTOS EN SISTEMAS NO INMUNOLÓGICOS. - Compromiso de la conciencia - Fractura del cráneo - Obstrucción del conducto de Eustaquio - Intoxicación por etanol, narcóticos - Perfusión vascular disminuida (infarto falciforme, edema por ICC, sindrome nefrótico) |
| 2. DEFECTOS EN LA FUNCION FAGOCITARIA. - Neutropenia - Hipoesplenia |
| 3. DEFECTOS EN LOS SISTEMAS HUMORALES. - Hipogammaglobulinemia - Deficiencia específica de anticuerpos - Deficiencia de C2, C3 ó factor I |
Cuadro No. 2. Número de Lóbulos Pulmonares Afectados.
| No. LOBULOS AFECTADOS | PORCENTAJE |
| Neumonia 1 lóbulo | 75 - 90 % |
| Neumonia 2 lóbulos | 10 - 25 % |
| Neumonia 3 lóbulos | < 1 % |
Streptococcus pneumoniae se une a las células alveolares tipo II y la enfermedad se debe a la rápida multiplicación del agente en los espacios alveolares, el exudado intraalveolar aumenta la multiplicación del neumococo. Las cuatro etapas clásicas de la enfermedad (congestión, hepatización roja, hepatización gris y resolución), se presentan de manera algo semejante si un paciente recibe antibióticos, y se sobreponen mutuamente.
Exudado purulento compuesto de fibrina, PMN y bacterias pasa de alvéolo en alvéolo a través de los poros de Kohn. Horas después del insulto se presenta edema. Ya al primer día empieza a producirse la hepatización roja (respuesta secundaria). La hiperemia local conduce a edema y acumulación de PMNs, de modo que al 2° - 3° día de la enfermedad, el peso del pulmón puede llegar a ser de 3 a 4 veces el normal. Luego se produce un exudado sanguinolento con congestión de capilares y ocupación de los alveolos por bacterias y eritrocitos; después los alvéolos son ocupados por fibrina y PMNs de modo que al 4° - 5° día los pulmones tienen una apariencia blanca-grisácea con abundantes PMNs, pero con escasas bacterias. Se encuentra generalmente bronquitis purulenta difusa y adenopatía local. La resolución se caracteriza por la cicatrización completa sin necrosis tisular evidente, y con restitución ad integrum.
Es la unión de las paredes celulares a los neumocitos, endotelio y leucocitos lo que origina inflamación dependiente de IL-1, factor tisular (endotelio) y factor activador de plaquetas (PAF) lo que conduce a la hepatización roja. Aproximádamente un 50 % de los PMNs neutrófilos reclutados durante la hepatización gris llegan gracias al sistema selectina-integrina CD18+, el resto lo hace por una vía diferente y que parece ser exclusiva para el neumococo. En esta fase se obervan PMNs empujando bacterias contra el epitelio alveolar, desarrollando la llamada "fagocitosis de superfície". La cascada inflamatoria se expande cuando los neumococos muertos por acción de los PMNs neutrófilos liberan componentes de la pared celular, neumolisina y otras sustancias. El resultado es la amplificación de los efectos citotóxicos iniciales. Los antibióticos aumentan de manera importante esta secuencia de eventos.
Los anticuerpos contra la pared celular fijan y ligan al complemento, sin embargo in vivo, esto tiene poca importancia, ya que la existencia del polisacárido capsular evita que el complemento se fije a la fracción Fc de IgG, se produzca iC3b y que aquél interactúe con las células fagocíticas. Tanto la cápsula como la pared celular activan al complemento mediante la vía alterna. Hay que recordar que C5a producido de esta manera es quimiotáctico para neutrófilos. La neumolisina no sólo lisa a eritrocitos en agar, si no que también es quimiotáctica para neutrófilos y causa probablemente daño tisular importante.
Sin la participación de antibióticos, la resolución de la neumonia se inicia cuando aparecen anticuerpos específicos anticapsulares y los PMNs son capaces de fagocitar completamente a los neumococos. Células del sistema monocito-macrófago se encargan de limpiar el espacio alveolar de fibrina y detritos celulares. El resultado final consiste en la resolución completa de la consolidación pulmonar.
Los anticuerpos capsulares aparecen al 5°-6° día de la enfermedad, los mismos que son específicos de tipo, son protectores y de larga duración. Pueden detectarse por aglutinación, precipitación, RIE, ELISA. La protección depende de la promoción de la fagocitosis de neumococos por PMNs. La colonización no tiene efecto sobre su producción. El antibiótico sólo no tiene papel alguna en el desarrollo de anticuerpos.
Existen aún muchos enigmas respecto a la patogenia de la enfermedad neumocócica: la magnitud de los síntomas excede a la magnitud del compromiso pulmonar, la taquípnea no parece explicarse por razones fisiológicas, los pacientes parecen estar sufriendo de envenenamiento, W. Osler creía que la toxemia era la causante de la muerte, la ictericia es por una hepatitis aguda ? El fenómeno de lisis por crisis de la neumonía lobar, visto comunmente antes del advenimiento de los antibióticos, fué uno de los eventos más dramáticos de la medicina clínica. En unas pocas horas, la condición del paciente pasaba de estar cercano a la muerte a uno de completa seguridad. La temperatura puede caer 1° - 2°C, y la dísnea y taquípnea desaparecer en el curso de 1 a 2 horas. La bacteriemia no es la causante, ya que esta usualmente ya ha desaparecido días antes de que ocurra la lisis. La crisis ocurría a menudo durante el estadío de resolución de la neumonía y coincidente con la aparición de anticuerpos anticapsulares detectables en la sangre, pero esto no era siempre el caso. El mecanismo de la muerte en la neumonía neumocócica permanece en un profundo misterio. La muerte puede ocurrir días después de que se ha iniciado tratamiento ATB, cuando los tejidos son estériles y la neumonía esté aclarando. Se ha propuesto la participación de varias toxinas, incluyendo hemolisina, principio productor de púrpura, virulina, leuocidina y neuraminidasa; pero ninguna de las sustancias conocidas producidas por el neumococo durante su crecimiento o autolisis pueden ser incriminadas de una manera definitiva, y hasta el momento ningún hecho clínico apunta con claridad por un rol importante para alguna sustancia tóxica específica. En el momento de la muerte, la masa de partículas bacterianas es trivial comparadas con la del huésped, y la inyección de numeros masivos de neumococs muertos no causa la muerte de animales susceptibles. Algunos pacientes presentan un cuadro similar al del shock endotóxico. La inyección de polisacárido capsular no produce shock.
La clave de este envenenamiento ó toxicidad producida por la
neumonia neumocócica parece depender de la pared celular y
algunos componentes celulares específicos del neumococo.
El fenómeno inflamatorio que se produce es diferente de la que
se ve en infecciones por gérmenes gram negativos (Cuadro No. 3).
Además, como la lisis microbiana producida por la Penicilina
incrementa en grado considerable la cascada inflamatoria, de
manera similar a la producción de la reacción de
Jarish-Herxheimer, el punto de "no retorno
puede acelerarse peligrosamente. Por ello, es probable que
medidas terapéuticas antiinflamatorias más específicas que los
corticosteroides tengan un rol en la disminución de la
enfermedad desencadenada por Streptococcus pneumoniae.
Cuadro No. 3. Diferencias de la Inflamación inducida por Gérmenes Gram Positivos
y Negativos (según Tuomanen y cols, 1995).
| CARACTERISTICA | Gram (+) |
Gram (-) |
| Inducción de FNT | + + |
+ + |
| Inducción de IL-1 | + + |
+ |
| Migración PMN vía CD18 | + + |
+ + |
| Migración PMN no vía CD18 | + + |
- - |
| Muerte ratón en ausencia de rFNT | Sí |
No |
| Muerte ratón en ausencia de NF-kB | Sí |
No |
En el momento actual el mejor candidato es la neumolisina, una hemolisina activada por sulfihidrilo con un PM aproximado de 53,000; es una proteína intracelular que no es secretada pero sí liberada durante la lisis de la bacteria. Ella causa la hemólisis ß. No se le ha identificado en el suero, pero sí se han detectado anticuerpos contra ella, indicando que sí es liberada. Puede activar al complemento, aparentemente a través de la vía clásica. Se fija a granulocitos humanos y a bajas concentraciones estimula su migración y la liberación de enzimas contenidas en sus gránulos. A mayores concentraciones puede lisar neutrófilos y plaquetas.
Otros factores del huésped implicados posiblemente incluyen:
activación del complemento (C3a, C5a), fagocitosis (metabolitos
del O2, péptidos quimiotácticos, enzimas de
gránulos), liberación de productos microbianos, de macrófagos
ó PMN (citoquinas, PAF, metabolitos del ácido araquidónico),
formación de complejos inmunes, y/o estimulación de las
plaquetas (aminas vasoactivas, proteasas).
La tasa de ourrencia de la enfermedad puede predecirse: tasa
de neumonía neumocócica = tasa de portadores neumocócicos x
tasa de enfermedad respiratoria no bacteriana x K, donde K varía
de acuerdo con la infectividad del tipo de neumococo portado, el
tipo específico de inmunidad en los individuos de la población,
y quizá la naturaleza de la infección bacteriana no bacteriana
(Hodges & MacLeod). Las tasas de ataque de la
neumonía neumocócica bacteriémica se muestran en el Cuadro No.
4.
Cuadro No. 4. Incidencia de la Neumonia Neumocócica Bacteriémica.
| CARACTERÍSTICA | TASAS DE ATAQUE |
| Era Pre-Antibiótica | 700 x 100,000 adultos sanos |
| Era Antibiótica | 20 x 100,000 adultos sanos |
| Ancianos | 280 x 100,000 ancianos |
| Infección por el VIH (+) | 2,000 x 100,000 VIH positivos |
Se encuentra bacteriemia en 20 - 25 % de casos de neumonía
neumocócica. La neumonía es más frecuente en comunidades
cerradas. La proporción varones:mujeres es de 3:2. La incidencia
en > 40 años, es de 3 a 4 veces la de < 30 años. Es más
frecuente en invierno y a principios de la primavera, y es una
complicación frecuente de influenza. La frecuencia de portadores
asintomáticos es variable dependiendo de varios factores (Cuadro
No. 5).
Cuadro No. 5. Frecuencia de Portación de Streptococcus pneumoniae.
| PERSONAS | PORTADORES |
| 6 a 11 años de edad | 30 - 35 % |
| Adultos con hijos | 18 - 20 % |
| Adultos sin hijos | 5 - 10 % |
| Niños escolares | 25 - 58 % |
| Militares | 50 - 60 % |
Se encuentra coriza previa en un 75% de los casos. El período de incubación es de 1 a 3 días, que es el mismo independientemente de los serotipos involucrados. En la era pre-antibiótica la enfermedad seguía un curso de 5-7 días, cediendo en ese lapso por crisis, lo que coincidía con la aparición de anticuerpos detectables en sangre.
La presentación inicial de la neumonía neumocócia puede serguir en general uno de tres patrones diferentes: (1) Presentación clásica; (2) Presentación insidiosa (no clásica); y (3) Presentación hiperaguda (CID, shock). Así, en la era preantibiótica estos tres patrones clínicos se caracterizaban por: (1) 5 a 10 días de fiebre alta seguida de una cura por crisis (lisis), defervescencia y recuperación; (2) curso febril prolongado ó con recrudescencias, lo que se debía a complicaciones como empiema, meningitis, endocarditis y pericarditis; y (3) deterioro rápido y muerte.
El inicio clásico, con escalosfríos se halla en 80 % de los casos y usualmente se trata sólo de un episodio que dura unos 30 minutos. Existe vómito en 30 % de casos. La temperatura generalmente oscila entre 30.0 a 40.5°C. La característica tos herrumbrosa y la pleurodinia se encuentran presentes en el 75 % de enfermos. Son comunes la dísnea, el decúbito lateral en el lado afectado, así como el malestar general, anorexia y postración. Rara es la persistencia de las nauseas, los vómitos y la cefalea por más de un par de días. Herpes labial se encuentra durante el período de recuperación. No es muy inusual la existencia de un SSIADH.
El paciente luce agudamente enfermo y tóxico. Al exámen se encuentra fiebre, taquicardia, taquípnea, respiración superficial, y signología de consolidación alveolar. Se puede encontrar tambien distensión abdominal, dilatación gástrica, íleo paralítico, dolor abodominal (cuando la neumonía es del lóbulo inferior). No hay que olvidar que el neumococo puede afectar lugares no pulmonares concomitantemente: meningoencefalitis, endocarditis, articulaciones. En el sindrome de asplenia y enfermedad neumocócica diseminada, la enfermedad puede ser rápidamente fatal en 24 - 48 horas, acompañándose de shock refractario, púrpura fulminates, CID, y sindrome de Waterhouse-Fridericksen.
El laboratorio, suele mostrar leucocitosis con
desviación izquierda, un 25% de casos de evolución favorable
muestran cifras leucocitarias normales, sin embargo se considera
que el pronóstico es mejor si se encuentra leucocitosis >
20,000 que si las cifras son normales ó existe leucopenia;
además el seguimiento de los mismos puede conducir a aumento
(sospechar empiema) ó disminución (en la resolución). Existe
condensación alveolar en la radiografía de tórax, usualmente
lobar. Hay también anemia, aumento de bilirrubina indirecta,
frecuente hipoxemia, a veces con hipocapnia. Una muestra adecuada
de esputo es positiva para diplococos gram (+), reacción del quellung,
y streptococcus pnemoniae. Se encuentra bacteriemia
(hemocultivo positivo) en cerca del 20 % de casos.
Cuadro No. 6. Complicaciones de la Neumonia Neumocócica.
PULMONARES |
EXTRA-PULMONARES |
| Derrame paraneumónico | Bacteriemia |
| Empiema | Hepatitis |
| Absceso pulmonar | Pericarditis, Endocarditis |
| Atelectasia | Meningoencefalitis |
| Resolución retardada | Endoftalmitis |
| Infecc. tracto resp. sup. | Artritis |
| Peritonitis |
La respuesta al antibiótica, usualmente se documenta ya a las 12 - 36 horas (a veces demora hasta > 96 horas) de su inicio. 71 % de los pacientes están ya sin fiebre a los 5 días del inicio del tratamiento antimicrobiano. La persistencia de la fiebre más allá de ese lapso obliga a plantear: ancianos, anemia, alcoholismo, bacteriemia, enfermedad multilobar, leucopenia; estos mismos eventos se asocian con resolución radiológica más lenta. Primero cae la fiebre, a lo que sigue una disminución de la frecuencia respiratoria, tos y dolor torácico. Cuando la fiebre persiste y el estado clínico del paciente se deteriora > 72 horas después de iniciado tratamiento antibiótico deben considerarse: neumonia debida a agentes bacterianos diferentes del neumococo, infección no bacteriana común (tuberculosis, micoplasma, legionella, etc.), resistencia al antimicrobiano empleado, complicaciones de la infección inicial (Cuadro No. 6), inmunosupresión asociada y causas no infecciosas de "neumonia comunitaria".
La resolución radiológica completa se observa generalmente a
las 2 - 3 semanas. Sin embargo, esto depende de la severidad de
la neumonia neumocócica. Así en una serie (Jay, Johanson
& Pierce, 1975) la resolución puede demorar mucho más
(Cuadro No. 7). Es extraordinariamente rara la evolución hacia
fibrosis pulmonar posterior.
Cuadro No. 7. Resolución Radiológica de la Neumonia Neumocócica.
| TIEMPO DE RESOLUCION | PORCENTAJE |
| A las 2 semanas | 13 % |
| A las 6 semanas | 61 % |
| A las 10 semanas | 78 % |
| a las 18 semanas | 100 % |
La lenta resolución radiológica no indica falla al
tratamiento en el contexto de una respuesta clínica adecuada. A
veces incluso el cuadro radiológico puede empeorar. Una vez
iniciado el tratamiento en muy raro la evolución hacia empiema.
Mortalidad y Neumonia Neumocócica Severa (NNS).
La influenza y la NEH constituyen la primera causa de muerte
de causa infecciosa en la mayor parte del mundo. La mortalidad
varía de acuerdo a diversos factores (Cuadro No. 8).
Cuadro No. 8. Mortalidad en la Infección Neumocócica.
| CARACTERISTICA | MORTALIDAD |
| Era Pre-Antibiótica | 30 % |
| Era Antibiótica | 5 % |
| Bacteriemia sin antibióticos | 80 % |
| Bacteriemia con antibióticos | 20 % |
| Bacteriemia por neumococo 3 | 50 % |
| Bacteriemia en niños | < 1 % |
| Bacteriemia en > 70 años | 50 % |
| Enfermedad sistémica coexistente | 6 % |
| Meningoencefalitis | 30 % |
Un hecho sorprendente y estremecedor ha sido comprobar (Austrian
& Gold, 1964) que un 35 - 45 % de las muertes ocurren
dentro de las primeras 24 horas de la hospitalización, y un 10 -
15 % adicional ocurren pasadas otras 24 horas. Así, 60 % de las
muertes ocurren dentro de los 5 días iniciales. Además, es
recien entonces cuando las curvas de sobrevivencia divergen entre
los pacientes que no recibieron tratamiento antimicrobiano,
antisuero ó penicilina (Cuadro No. 9). Es decir que ni el
advenimiento de tratamiento específico efectivo, ni la mejora en
cuidados críticos ha conseguido disminuir apreciablemente la
mortalidad precóz en la neumonia neumocócica severa. Esto
ocurre aún cuando tratamiento efectivo sea iniciado en el 1° ó
2° día de la enfermedad. Por lo tanto, parece producirse
tempranamente, en cierto tipo de pacientes, un punto de no
retorno (véase patogenia), independiente de cualquier
esfuerzo terapéutico moderno. Hasta que se sepa más de
semejante mecanismo, la única posibilidad de mejorar la
mortalidad actual es mediante el uso de vacunación neumocócica
de personas en riesgo. La muerte es rara pasados los 5 días
después del inicio de terapia antibiótica apropiada.
Cuadro No. 9. Efecto de la Terapia en la Neumonia Neumocócica Bacteriémica.
(Según Austrian & Gold, 1964)
La Neumonia Comunitaria Severa (NCS) es una NEH que se
acompaña de una alta mortalidad, existen diversas definiciones
de la misma, en el Cuadro No. 10 se presentan los criterios más
aceptados (Am Rev Resp Dis, 1993).
Cuadro No. 10. Criterios Diagnósticos de la NCS.
CARACTERÍSTICA |
| Frecuencia respiratoria > 30 x' |
| PaO2 / FiO2 < 250 |
| Necesidad de ventilación mecánica |
| Radiografía del tórax: - Compromiso multilobar - Aumento condensación > 50 % en 48 horas |
| Shock |
| Oligoanuria |
| Compromiso del sensorio |
Globalmente, la neumonia neumocócica es la causa más
importante de NCS (Cuadro No. 11): la Neumonia
Neumocócica Severa (NNS). Y de ella es la de que depende
la alta mortalidad inicial mostrada más arriba.
Cuadro No. 11. Etiología de la Neumonia Comunitaria Severa (NCS).
(Según Bagnulo H, 1995).
Existen diversos factores de riesgo que se asocian con alta
mortalidad y presencia de NNS, los principales se muestran
en el Cuadro No. 12 (modificado de Campbell, 1994).
Cuadro No. 12. Factores de Riesgo en la Neumonia Severa.
PACIENTE |
ENF. DE FONDO |
DATOS FISICOS |
LABORATORIO |
| > 65 años de edad Sin hogar NEH previa < 1 año Incapáz de cuidarse Inmunosupresión |
EPOC Diabetes mellitus Insuficiencia renal Insuficiencia hepatica Insuficiencia cardiaca Alcoholismo Enfermedad maligna |
Frec.Resp. > 30 x' Fiebre > 38.3C PA diast. < 60 mm Hg PA sist. < 90 mm Hg Enf. extrapulmonar Confusión Alt. estado mental |
Leucocitos < 5,000 Leucocitos > 30,000 Hematócrito < 30 Hemoglobina < 9 g% PaO2 < 60 mm Hg PaCO2 > 50 mm Hg Bilirrubinas > 2 mg% |
Fine (1990) desarrolló un sistema de puntuación para definir el pronóstico basado en análisis multivariado: dolor pleurítico - 2; edad > 65 años + 1; alteración del estado mental + 2; deterioro de las funciones vitales + 2; agentes infecciosos de alto riesgo + 2; y neoplasia subyacente + 4. La mortalidad en puntajes 0 fué del 3 %, y con puntuaciones entre 8 - 11 llegó al 56 %.
La importancia de reconocer tempranamente a los pacientes con
riesgo de desarrollar NCS y NNS estriba no sólo en definir la
necesidad de hospitalización y manejo intensivo, si no en
definir grupos de enfermos en los cuales es necesario considerar
tratamientos alternativos más específicos que los
corticosteroides (véase patogenia).
En neumonía neumocócica no complicada, la enfermedad se trata con Penicilina G procaínica ó clemizol 300,000 - 600,000 U IM cada 12 horas por 5 a 10 días. En casos leves, puede indicarse una sóla inyección de 600,000 U IM, seguido por penicilina V 250 mg cada 6 horas VO, por un tiempo similar. En pacientes que requieren internamiento se indican 6'000,000 U de Penicilina G al día EV. La misma dosis es efectiva aún en caso de empiema neumocócico. Aunque probablemente sea exagerado, se acostumbra usar 12'000,000 U al día de Penicilina G en la NNS (Hook y cols, 1983 demostraron que dosis bajas eran tan efectivas como dosis altas de Penicilina, y producían menos efectos indeseables). Si existe meningitis, endocarditis ó artritis, se usan unos 16 a 24 millones de U. En caso de existir alergia a las penicilinas, antibióticos alternativos son: cefalotina, cefalosporinas de 3 generación, cloramfenicol, clindamicina ó eritromicina. El tratamiento antibiótico es altamente efectivo salvo cuando hay neutropenia. Lo que se sabe respecto al tiempo de administración de antibióticos es que 2 días es insuficiente, y que 3 - 5 días es probablemente innecesario, después de la caida de la fiebre.
Casi todas las cepas de neumococo son altamente sensibles a penicilinas con MICs 0.02 µg/ml. La resistencia intermedia se describe cuando el MIC es del 0.1 a 1.0 µg/ml; y la resistencia de alto grado es aquélla con MICs 2.0 µg/ml. La frecuencia de estas cepas resistentes varía de acuerdo con el contexto geográfico entre 1 - 60% de las cepas neumocócicas. La resistencia se debe a cambios en las PBPs (proteinas fijadoras de penicilina: endo-,trans- y carboxi-peptidasas), y a veces se asocian a resistencia múltiple: penicilina, cefalosporinas, cloramfenicol, eritromicina, clindamicina, cotrimoxazol, y aminoglucósidos. La naturaleza de la resistencia es clonal y se ha descrito principalmente en los serotipos 6 y 23. No se ha demostrado producción de ß-lactamasas. La aparición de resistencia a la penicilina, común en Africa del Sur, España, y algunas zonas de EE.UU. y Europa, se ha asociado a: hospitalización previa, neumonía anterior, infecciones por gérmenes productores de ß-lactamasas y a una mayor mortalidad (hasta del 50 % para neumonia neumocócica bacteriémica). Cuando se sospecha resistencia a penicilina, antibióticos alternativos incluyen: vancomicina, rifampicina, cefalosporinas de 3° generación, imepenem.
En América Latina se ha descrito neumococos resistentes a la penicilina en Brasil, Chile y Argentina. En el Perú se ha reportado, una cepa de neumococo resistente a la penicilina de 43 cepas aisladas en hospitales de Lima (i.e. 2.3 %). Las implicancias de la extensión de este fenómeno muy bien podrían ser devastadoras en países en vías de desarrollo.
Los corticoesteroides no parecen tener efecto en evitar el "punto de no retorno" de la NNS (Marik y cols., 1993). La neutralización de las "toxinas neumocócicas", y nuevos acercamientos inmunológicos más específicos que los corticosteroides pueden ser valiosos en disminuir la mortalidad inicial de la NNS.
Aunque estudios no controlados no han demostrado beneficio del
manejo respecto a la mortalidad de pacientes con NNS en UCIs, ya
que el manejo en UCI parece sólo prolongar la agonía, no
mejorando significatívamente la mortalidad (?); a este tipo de
pacientes debe ofrecérseles manejo en la UCI.
Se indica quimioprofiláxis con penicilina V ó ampicilina para pacientes con riesgo de infecciones repetidas por neumococo: hipogammaglobulinemia, esplenectomizados y probablemente en EPOC.
La inmunoprofiláxis (vacuna), reduce de manera importante la morbilidad y la mortalidad asociada a neumonía neumocócica bacteriémica en poblaciones seleccionadas. En 1983 se aprobó por la FDA, la actual vacuna polivalente que contiene 23 serotipos y que se administra a la dosis de 0.5 ml IM. De esta manera se cubre cerca del 90 % de serotipos causantes de neumonia neumocócica. La vacuna disponible en la actualidad es muy inmunogénica, clínicamente efectiva y excepcionalmente segura. La vacuna produce respuestas efectivas en cerca del 80 % de individuos sanos, resultados menores se producen en ancianos, EPOC (50 %) y VIH(+) (20 %). La duración de la protección en adultos sanos alcanza a los 5 años en cerca del 75 % de vacunados
Actualmente se recomienda vacunación en las
siguientes circunstancias: (1) adulto en riesgo de infección
neumocócica grave por disfunción esplénica ó asplenia
anatómica (principalmente drepanocitosis y esplenectomía) y en
enfermedades crónicas incluyendo enfermedad de Hodgkin,
alteraciones asociadas con inmunosupresión, mieloma múltiple,
alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal y fístula del LCR;
(2) adultos con enfermedades cardiovasculares y pulmonares
crónicas (hepática, renal, diabetes, neoplasia maligna, > 55
años); (3) adultos sanos > 65 años; (4) niños > 2 años
con enfermedades crónicas que los colocan en alto riesgo de NNS,
incluyendo drepanocitosis y esplenectomía, alteraciones
asociadas con inmunosupresión, fístula del LCR y sindrome
nefrótico; (5) Adultos y niños > 2 años con infección
asintomática o sintomática por VIH. En estos pacientes de alto
riesgo por NNS, la vacunación es la única manera de evitar la
alta mortalidad precóz de la NNS.
La "Capitana de los Mensajeros de la Muerte",
como llamaba Osler a la neumonia neumocócica sigue
constituyendo un formidable reto a la medicina moderna. La
investigación ha demostrado que la única manera de evitar la
alta mortalidad inicial, principalmente en la NNS, consiste en
prevenirla mediante la vacunación de individuos en riesgo de
desarrollar NNS, y en descubrir los eventos patogénicos que
conducen al "punto de no retorno" y poder
modularlos de alguna manera efectiva.
Mario Cornejo Giraldo.
Enfermedades Infecciosas. Contacte con nosotros si tiene alguna inquietud.e-mail: mcornejg@ucsm.edu.pe
1997, febrero 10.
