Temas de Revisión


Neumonia Neumocócica


Mario P. Cornejo Giraldo1 & Jesús E. Salinas Gamero2.

1Médico Infectólogo, HNSA-IPSS. 2Médico Neumólogo, HNSA-IPSS.

Hospital Nacional del Sur de Arequipa - Instituto Peruano de Seguridad Social.

Enero, 1996


CONTENIDOS

Introducción.

Microbiología.

Patogénesis.

Epidemiología.

Cuadro Clínico.

Mortalidad en Neumonia Neumocócica Severa.

Tratamiento Antibiótico.

Prevención.

Conclusiones.

Referencias.


Introducción.

La neumonia se define como la inflamación y condensación del parénquima pulmonar causada por un agente infeccioso. En la neumonia existe reemplazo del contenido aéreo de los alveolos y conductos alveolares por células y exudado inflamatorio. En general, se considera que Streptococcus pneumoniae (Neumococo), es el agente etiológico más común de la Neumonia Extrahospitalaria (NEH) ó Neumonia Adquirida en la Comunidad (NAC), dando cuenta del 15 - 80 % de los casos. Además puede ser el responsable de un 10 % de Neumonias Intrahospitalarias (NIH). En su conjunto la NEH produce morbi-mortalidad importante en todo el mundo, en Estados Unidos es la 6 causa de muerte y el impacto es mucho mayor en paises en desarrollo. Además, neumococo es causa principal de otitis media en niños y de meningoencefalitis en adultos.

La mortalidad de la NEH neumocócica es de alrededor de 5 %, la de bacteriemia 20 % y en meningoencefalitis alcanza el 30 %. Sin embargo, la mortalidad de la neumonia neumocócica puede llegar a ser hasta del 80 % en inmunocomprometidos, esplenectomizados y ancianos. Un hallazgo que no deja de sorprender es el hecho de que lo que se ha conseguido es disminuir la mortalidad tardía en la NEH. En los pacientes que se presentan agudamente con Neumonia Comunitaria Severa (NCS), cuya causa principal, pero no única, es tambien el neumococo (Neumonia Neumocócia Severa, NNS), la mortalidad sigue siendo elevada (30 - 80 %), aún con todos los avances en soporte intensivo y de tratamiento antibiótico actuales.

La siguiente revisión se ocupa de los principales aspectos de la neumonia neumocócia, enfatizando los aspectos patogénicos, clínicos, diagnósticos, terapéuticos y de prevención relevantes.


Microbiología.

Streptococcus pneumoniae forma cadenas cortas en caldos de cultivo, fermenta la glucosa formando ácido láctico. Poseen un carbohidrato y proteina M específicas de grupo. La proteina M no es antifagocítica. El peptidoglicano es similar al de otros estreptococos. Tienen la forma de cocos gram positivos en forma de lanceta típica y en pares, con los extremos colocados en yuxtaposición. No son móviles y no forman esporas. Las colonias en agar-sangre son lisas, brillantes y planas, circulares de 0.5 a 1.5 cm de diámetro. Algunas cepas encapsuladas (principalmente neumococo tipo 3) forman colonias mucoides en agar. A las 48 horas de cultivo, se producen autolisinas, que ocasionan el cambio a colonias en rosquilla ó umbilicadas. Asimismo, su presencia ocasiona que a > 72 horas sólo se encuentre una depresión en la placa de agar. Producen Ó-hemólisis (verdosa), a veces se produce ß-hemólisis si el es medio anaerobio, por presencia de la neumolisina O sensible al oxígeno.

Las característica microbiológicas del Streptococcus pneumoniae incluyen: (1) Virulencia atribuible al polisacárido capsular. La cápsula precipita con la reacción del "quellung" (Neufeld) con anticuerpos específicos de tipo; (2) DNA relacionado al de otros estreptococos -hemolíticos; (3) Organismo delicado: Muere al desecarse a la temperatura ambiente ó colocándolo en solución salina fisiológica. La virulencia en cultivo debe mantenerse mediante pasajes repetidos a través de ratones; (4) Crece aeróbicamente pero no posee citocromos, y está relacionado bioquímicamente con los anaerobios; (5) Usa oxígeno gracias a un sistema de flavoenzimas produciendo H2O2, el mismo que es incapáz de degradar, ya que es catalasa-negativo. No sobrevivirá en ausencia de catalasa (proporcionada por cultivos con eritrocitos); (6) Crece a pH entre 7.0 - 7.8, mejor a pH 7.6; (7) Organismos vivos (pero no muertos) son lisados por bilis ó sales biliares (autólisis); (8) Muerto por optoquina (etilhidrocupreína), un derivado de la quinina; y (9) El "carbohidrato-C" neumocócico (ácidos teicoico y lipoteicoico de la pared y membrana celular), contiene fosfocolina como constituyente mayor, la proteína C-reactiva se liga a la fosfocolina, y por lo tanto, a todos los serotipos neumocócicos.

Los polisacáridos capsulares, son geles hidrofílicos que se encuentran en la superficie, son antígenos efcientes, por lo que se usan en la clasificación del neumococo en serotipos. Se han identificado hasta el momento 84 serotipos. Los mismos se nombran de acuerdo al sistema norteamericano ó danés. El americano usa números correlativos de acuerdo a la secuencia de su descubrimiento, mientras que el danés una letras asociadas al número para describir serotipos relacionados. Los serotipos pueden detectarse mediante pruebas de aglutinación, precipitación, reacción del quellung, y CIE. Algunas de estas producen reacciones cruzadas entre diferentes serotipos: E.coli, klebsiella, salmonella sp, haemophilus influenzae sp, streptococcus viridans, y grupos sanguíneos ABO.

Los tipos neumocócicos, tienen una patogenicidad diferente, en general los números inferiores lo son más. En la era prea-antibiótica, los tipos 1, 2 y 3 eran la causa del 75% de las enfermedades bacterémicas. Actualmente unos 8-10 tipos causan un 66% de los casos: 1, 3, 4, 7, 8, 9, 12, 14; y menos 6, 18 y 19; aunque no necesariamente en ese órden. En los niños, se encuentran en el 85% de los casos los tipos 14, 6, 18, 19, 23, 1, 4 y 9. En < 1% de casos de neumonía neumocócica, se asocian infecciones con > 1 serotipo ó con otros agentes infecciosos La vacuna polivalente disponible que contiene 23 serotipos, cubre aproximádamente al 90% de las infecciones adquiridas en la comunidad.

La patogenicidad, depende de estos polisacáridos capsulares, así las formas lisas son encapsuladas y virulentas, lo contrario ocurre con las cepas rugosas. Su virulencia se debe principalmente a su capacidad antifagocítica de los PMN neutrófilos. La virulencia, puede definirse de tres maneras diferentes: (1) frecuencia de producción de la enfermedad: 3,4,14,19; (2) frecuencia de portación: 6,14,19,23; y (3) frecuencia de bacteriemia en neumonia.

La Sustancia C ó Polisacárido C, está compuesta de ácido teicoico (fosfocolina y galactosamina-6-fosfato) y es un constituyente importante de la pared celular. Es específico de especie. Forma parte del antígeno de Forssman ó F, que es un inhibidor específicos la autolisina homóloga. También precipita con la proteina C-reactiva, y se une al polisacárido capsular, activando al complelemto y mediando fagocitosis. Constituye un importante promotor de la cascada inflamatoria. El antígeno protéico M, es específico de tipo. No tiene efecto antifagocítico. El antígeno protéico R, se encuentra en las cepas rugosas, cerca de la superfície celular y es específico de especie.

La probable producción de toxinas, por Streptococcus pneumoniae, se ha postulado debido a: (1) el inicio brusco de los síntomas; (2) la profunda toxicidad que acompaña a la infección; y (3) al curso fulminante que puede seguir, con coagulación intravascular diseminada, disfunción multiorgánica, sobre todo en esplenectomizados. Algunas toxinas identificadas incluyen la neumolisina, una proteína intracelular que se libera al lizarse la bacteria, es la responsable de la ß-hemólisis y es citotóxica para las células pulmonares. Otras incluyen el llamado principio productor de púrpura, y la neuraminidasa. Las autolisinas, se producen por la liberación de N-acetil-muramil-l-alanina-auridina, conduciendo a la formación de ácido murámico-alanina PG-PC, a ellas se debe características intrínsecas del neumococo tales como: acción de la penicilina, incubación prolongada, división y separación celular, competencia por transformación celular, e infección por bacteriófagos.


Patogénesis.

El primer paso en la patogénesis de la neumonia neumocócica consiste en la colonización de la orofaringe, fenómeno que ocurre predominantemente por colonias de aspecto "opaco". Luego el neumococo llega a los pulmones por microaspiración. El agente debe soprepasar los amplios mecanismos de defensa del tracto respiratorio que incluyen: células secretoras de moco, reflejos de la epiglotis, cilios, tos, linfáticos, leucocitos PMNNs, macrófagos y opsoninas, complemento y anticuerpos locales. El neumococo es el prototipo del patógeno extracelular que es capáz de producir enfermedad sólo hasta que permanezca fuera de los fagocitos.

Condiciones que alteran los mecanismos de defensa y que favorecen la aspiración predisponen a la neumonia neumocócica: alcoholismo, anestesia, compromiso del sensorio y la acumulación de líquido en los alvéolos (por alteración de la función de los macrófagos alveolares y aumento de la multiplicación de las bacterias ofensoras), otros factores se ennumeran en el Cuadro No. 1. Por ello la enfermedad es más común en el lóbulo inferior y medio derechos, y en el lóbulo inferior izquierdo. En los adultos la enfermedad suele presentarse como condensación lobar, mientras que en los niños/ancianos, es más común la existencia de focos múltiples (Cuadro No. 2).

Cuadro No. 1. Defectos en los Mecanismos de Defensa que predisponen

a la Infección Neumocócica.

ALTERACIONES

1. DEFECTOS EN SISTEMAS NO INMUNOLÓGICOS.

- Compromiso de la conciencia

- Fractura del cráneo

- Obstrucción del conducto de Eustaquio

- Intoxicación por etanol, narcóticos

- Perfusión vascular disminuida (infarto falciforme, edema por ICC, sindrome nefrótico)

2. DEFECTOS EN LA FUNCION FAGOCITARIA.

- Neutropenia

- Hipoesplenia

3. DEFECTOS EN LOS SISTEMAS HUMORALES.

- Hipogammaglobulinemia

- Deficiencia específica de anticuerpos

- Deficiencia de C2, C3 ó factor I



Cuadro No. 2. Número de Lóbulos Pulmonares Afectados.

No. LOBULOS AFECTADOS

PORCENTAJE

Neumonia 1 lóbulo

75 - 90 %

Neumonia 2 lóbulos

10 - 25 %

Neumonia 3 lóbulos

< 1 %

Streptococcus pneumoniae se une a las células alveolares tipo II y la enfermedad se debe a la rápida multiplicación del agente en los espacios alveolares, el exudado intraalveolar aumenta la multiplicación del neumococo. Las cuatro etapas clásicas de la enfermedad (congestión, hepatización roja, hepatización gris y resolución), se presentan de manera algo semejante si un paciente recibe antibióticos, y se sobreponen mutuamente.

Exudado purulento compuesto de fibrina, PMN y bacterias pasa de alvéolo en alvéolo a través de los poros de Kohn. Horas después del insulto se presenta edema. Ya al primer día empieza a producirse la hepatización roja (respuesta secundaria). La hiperemia local conduce a edema y acumulación de PMNs, de modo que al 2° - 3° día de la enfermedad, el peso del pulmón puede llegar a ser de 3 a 4 veces el normal. Luego se produce un exudado sanguinolento con congestión de capilares y ocupación de los alveolos por bacterias y eritrocitos; después los alvéolos son ocupados por fibrina y PMNs de modo que al 4° - 5° día los pulmones tienen una apariencia blanca-grisácea con abundantes PMNs, pero con escasas bacterias. Se encuentra generalmente bronquitis purulenta difusa y adenopatía local. La resolución se caracteriza por la cicatrización completa sin necrosis tisular evidente, y con restitución ad integrum.

Es la unión de las paredes celulares a los neumocitos, endotelio y leucocitos lo que origina inflamación dependiente de IL-1, factor tisular (endotelio) y factor activador de plaquetas (PAF) lo que conduce a la hepatización roja. Aproximádamente un 50 % de los PMNs neutrófilos reclutados durante la hepatización gris llegan gracias al sistema selectina-integrina CD18+, el resto lo hace por una vía diferente y que parece ser exclusiva para el neumococo. En esta fase se obervan PMNs empujando bacterias contra el epitelio alveolar, desarrollando la llamada "fagocitosis de superfície". La cascada inflamatoria se expande cuando los neumococos muertos por acción de los PMNs neutrófilos liberan componentes de la pared celular, neumolisina y otras sustancias. El resultado es la amplificación de los efectos citotóxicos iniciales. Los antibióticos aumentan de manera importante esta secuencia de eventos.

Los anticuerpos contra la pared celular fijan y ligan al complemento, sin embargo in vivo, esto tiene poca importancia, ya que la existencia del polisacárido capsular evita que el complemento se fije a la fracción Fc de IgG, se produzca iC3b y que aquél interactúe con las células fagocíticas. Tanto la cápsula como la pared celular activan al complemento mediante la vía alterna. Hay que recordar que C5a producido de esta manera es quimiotáctico para neutrófilos. La neumolisina no sólo lisa a eritrocitos en agar, si no que también es quimiotáctica para neutrófilos y causa probablemente daño tisular importante.

Sin la participación de antibióticos, la resolución de la neumonia se inicia cuando aparecen anticuerpos específicos anticapsulares y los PMNs son capaces de fagocitar completamente a los neumococos. Células del sistema monocito-macrófago se encargan de limpiar el espacio alveolar de fibrina y detritos celulares. El resultado final consiste en la resolución completa de la consolidación pulmonar.

Los anticuerpos capsulares aparecen al 5°-6° día de la enfermedad, los mismos que son específicos de tipo, son protectores y de larga duración. Pueden detectarse por aglutinación, precipitación, RIE, ELISA. La protección depende de la promoción de la fagocitosis de neumococos por PMNs. La colonización no tiene efecto sobre su producción. El antibiótico sólo no tiene papel alguna en el desarrollo de anticuerpos.

Existen aún muchos enigmas respecto a la patogenia de la enfermedad neumocócica: la magnitud de los síntomas excede a la magnitud del compromiso pulmonar, la taquípnea no parece explicarse por razones fisiológicas, los pacientes parecen estar sufriendo de envenenamiento, W. Osler creía que la toxemia era la causante de la muerte, la ictericia es por una hepatitis aguda ? El fenómeno de lisis por crisis de la neumonía lobar, visto comunmente antes del advenimiento de los antibióticos, fué uno de los eventos más dramáticos de la medicina clínica. En unas pocas horas, la condición del paciente pasaba de estar cercano a la muerte a uno de completa seguridad. La temperatura puede caer 1° - 2°C, y la dísnea y taquípnea desaparecer en el curso de 1 a 2 horas. La bacteriemia no es la causante, ya que esta usualmente ya ha desaparecido días antes de que ocurra la lisis. La crisis ocurría a menudo durante el estadío de resolución de la neumonía y coincidente con la aparición de anticuerpos anticapsulares detectables en la sangre, pero esto no era siempre el caso. El mecanismo de la muerte en la neumonía neumocócica permanece en un profundo misterio. La muerte puede ocurrir días después de que se ha iniciado tratamiento ATB, cuando los tejidos son estériles y la neumonía esté aclarando. Se ha propuesto la participación de varias toxinas, incluyendo hemolisina, principio productor de púrpura, virulina, leuocidina y neuraminidasa; pero ninguna de las sustancias conocidas producidas por el neumococo durante su crecimiento o autolisis pueden ser incriminadas de una manera definitiva, y hasta el momento ningún hecho clínico apunta con claridad por un rol importante para alguna sustancia tóxica específica. En el momento de la muerte, la masa de partículas bacterianas es trivial comparadas con la del huésped, y la inyección de numeros masivos de neumococs muertos no causa la muerte de animales susceptibles. Algunos pacientes presentan un cuadro similar al del shock endotóxico. La inyección de polisacárido capsular no produce shock.

La clave de este envenenamiento ó toxicidad producida por la neumonia neumocócica parece depender de la pared celular y algunos componentes celulares específicos del neumococo. El fenómeno inflamatorio que se produce es diferente de la que se ve en infecciones por gérmenes gram negativos (Cuadro No. 3). Además, como la lisis microbiana producida por la Penicilina incrementa en grado considerable la cascada inflamatoria, de manera similar a la producción de la reacción de Jarish-Herxheimer, el punto de "no retorno puede acelerarse peligrosamente. Por ello, es probable que medidas terapéuticas antiinflamatorias más específicas que los corticosteroides tengan un rol en la disminución de la enfermedad desencadenada por Streptococcus pneumoniae.

Cuadro No. 3. Diferencias de la Inflamación inducida por Gérmenes Gram Positivos

y Negativos (según Tuomanen y cols, 1995).

CARACTERISTICA

Gram (+)

Gram (-)

Inducción de FNT

+ +

+ +

Inducción de IL-1

+ +

+

Migración PMN vía CD18

+ +

+ +

Migración PMN no vía CD18

+ +

- -

Muerte ratón en ausencia de rFNT

No

Muerte ratón en ausencia de NF-kB

No

En el momento actual el mejor candidato es la neumolisina, una hemolisina activada por sulfihidrilo con un PM aproximado de 53,000; es una proteína intracelular que no es secretada pero sí liberada durante la lisis de la bacteria. Ella causa la hemólisis ß. No se le ha identificado en el suero, pero sí se han detectado anticuerpos contra ella, indicando que sí es liberada. Puede activar al complemento, aparentemente a través de la vía clásica. Se fija a granulocitos humanos y a bajas concentraciones estimula su migración y la liberación de enzimas contenidas en sus gránulos. A mayores concentraciones puede lisar neutrófilos y plaquetas.

Otros factores del huésped implicados posiblemente incluyen: activación del complemento (C3a, C5a), fagocitosis (metabolitos del O2, péptidos quimiotácticos, enzimas de gránulos), liberación de productos microbianos, de macrófagos ó PMN (citoquinas, PAF, metabolitos del ácido araquidónico), formación de complejos inmunes, y/o estimulación de las plaquetas (aminas vasoactivas, proteasas).


Epidemiología.

La tasa de ourrencia de la enfermedad puede predecirse: tasa de neumonía neumocócica = tasa de portadores neumocócicos x tasa de enfermedad respiratoria no bacteriana x K, donde K varía de acuerdo con la infectividad del tipo de neumococo portado, el tipo específico de inmunidad en los individuos de la población, y quizá la naturaleza de la infección bacteriana no bacteriana (Hodges & MacLeod). Las tasas de ataque de la neumonía neumocócica bacteriémica se muestran en el Cuadro No. 4.

Cuadro No. 4. Incidencia de la Neumonia Neumocócica Bacteriémica.

CARACTERÍSTICA

TASAS DE ATAQUE

Era Pre-Antibiótica

700 x 100,000 adultos sanos

Era Antibiótica

20 x 100,000 adultos sanos

Ancianos

280 x 100,000 ancianos

Infección por el VIH (+)

2,000 x 100,000 VIH positivos

Se encuentra bacteriemia en 20 - 25 % de casos de neumonía neumocócica. La neumonía es más frecuente en comunidades cerradas. La proporción varones:mujeres es de 3:2. La incidencia en > 40 años, es de 3 a 4 veces la de < 30 años. Es más frecuente en invierno y a principios de la primavera, y es una complicación frecuente de influenza. La frecuencia de portadores asintomáticos es variable dependiendo de varios factores (Cuadro No. 5).

Cuadro No. 5. Frecuencia de Portación de Streptococcus pneumoniae.

PERSONAS

PORTADORES

6 a 11 años de edad

30 - 35 %

Adultos con hijos

18 - 20 %

Adultos sin hijos

5 - 10 %

Niños escolares

25 - 58 %

Militares

50 - 60 %



Cuadro Clínico.

Se encuentra coriza previa en un 75% de los casos. El período de incubación es de 1 a 3 días, que es el mismo independientemente de los serotipos involucrados. En la era pre-antibiótica la enfermedad seguía un curso de 5-7 días, cediendo en ese lapso por crisis, lo que coincidía con la aparición de anticuerpos detectables en sangre.

La presentación inicial de la neumonía neumocócia puede serguir en general uno de tres patrones diferentes: (1) Presentación clásica; (2) Presentación insidiosa (no clásica); y (3) Presentación hiperaguda (CID, shock). Así, en la era preantibiótica estos tres patrones clínicos se caracterizaban por: (1) 5 a 10 días de fiebre alta seguida de una cura por crisis (lisis), defervescencia y recuperación; (2) curso febril prolongado ó con recrudescencias, lo que se debía a complicaciones como empiema, meningitis, endocarditis y pericarditis; y (3) deterioro rápido y muerte.

El inicio clásico, con escalosfríos se halla en 80 % de los casos y usualmente se trata sólo de un episodio que dura unos 30 minutos. Existe vómito en 30 % de casos. La temperatura generalmente oscila entre 30.0 a 40.5°C. La característica tos herrumbrosa y la pleurodinia se encuentran presentes en el 75 % de enfermos. Son comunes la dísnea, el decúbito lateral en el lado afectado, así como el malestar general, anorexia y postración. Rara es la persistencia de las nauseas, los vómitos y la cefalea por más de un par de días. Herpes labial se encuentra durante el período de recuperación. No es muy inusual la existencia de un SSIADH.

El paciente luce agudamente enfermo y tóxico. Al exámen se encuentra fiebre, taquicardia, taquípnea, respiración superficial, y signología de consolidación alveolar. Se puede encontrar tambien distensión abdominal, dilatación gástrica, íleo paralítico, dolor abodominal (cuando la neumonía es del lóbulo inferior). No hay que olvidar que el neumococo puede afectar lugares no pulmonares concomitantemente: meningoencefalitis, endocarditis, articulaciones. En el sindrome de asplenia y enfermedad neumocócica diseminada, la enfermedad puede ser rápidamente fatal en 24 - 48 horas, acompañándose de shock refractario, púrpura fulminates, CID, y sindrome de Waterhouse-Fridericksen.

El laboratorio, suele mostrar leucocitosis con desviación izquierda, un 25% de casos de evolución favorable muestran cifras leucocitarias normales, sin embargo se considera que el pronóstico es mejor si se encuentra leucocitosis > 20,000 que si las cifras son normales ó existe leucopenia; además el seguimiento de los mismos puede conducir a aumento (sospechar empiema) ó disminución (en la resolución). Existe condensación alveolar en la radiografía de tórax, usualmente lobar. Hay también anemia, aumento de bilirrubina indirecta, frecuente hipoxemia, a veces con hipocapnia. Una muestra adecuada de esputo es positiva para diplococos gram (+), reacción del quellung, y streptococcus pnemoniae. Se encuentra bacteriemia (hemocultivo positivo) en cerca del 20 % de casos.

Cuadro No. 6. Complicaciones de la Neumonia Neumocócica.

PULMONARES

EXTRA-PULMONARES

Derrame paraneumónico Bacteriemia
Empiema Hepatitis
Absceso pulmonar Pericarditis, Endocarditis
Atelectasia Meningoencefalitis
Resolución retardada Endoftalmitis
Infecc. tracto resp. sup. Artritis
  Peritonitis

La respuesta al antibiótica, usualmente se documenta ya a las 12 - 36 horas (a veces demora hasta > 96 horas) de su inicio. 71 % de los pacientes están ya sin fiebre a los 5 días del inicio del tratamiento antimicrobiano. La persistencia de la fiebre más allá de ese lapso obliga a plantear: ancianos, anemia, alcoholismo, bacteriemia, enfermedad multilobar, leucopenia; estos mismos eventos se asocian con resolución radiológica más lenta. Primero cae la fiebre, a lo que sigue una disminución de la frecuencia respiratoria, tos y dolor torácico. Cuando la fiebre persiste y el estado clínico del paciente se deteriora > 72 horas después de iniciado tratamiento antibiótico deben considerarse: neumonia debida a agentes bacterianos diferentes del neumococo, infección no bacteriana común (tuberculosis, micoplasma, legionella, etc.), resistencia al antimicrobiano empleado, complicaciones de la infección inicial (Cuadro No. 6), inmunosupresión asociada y causas no infecciosas de "neumonia comunitaria".

La resolución radiológica completa se observa generalmente a las 2 - 3 semanas. Sin embargo, esto depende de la severidad de la neumonia neumocócica. Así en una serie (Jay, Johanson & Pierce, 1975) la resolución puede demorar mucho más (Cuadro No. 7). Es extraordinariamente rara la evolución hacia fibrosis pulmonar posterior.

Cuadro No. 7. Resolución Radiológica de la Neumonia Neumocócica.

TIEMPO DE RESOLUCION

PORCENTAJE

A las 2 semanas

13 %

A las 6 semanas

61 %

A las 10 semanas

78 %

a las 18 semanas

100 %

La lenta resolución radiológica no indica falla al tratamiento en el contexto de una respuesta clínica adecuada. A veces incluso el cuadro radiológico puede empeorar. Una vez iniciado el tratamiento en muy raro la evolución hacia empiema.


Mortalidad y Neumonia Neumocócica Severa (NNS).

La influenza y la NEH constituyen la primera causa de muerte de causa infecciosa en la mayor parte del mundo. La mortalidad varía de acuerdo a diversos factores (Cuadro No. 8).

Cuadro No. 8. Mortalidad en la Infección Neumocócica.

CARACTERISTICA

MORTALIDAD

Era Pre-Antibiótica

30 %

Era Antibiótica

5 %

Bacteriemia sin antibióticos

80 %

Bacteriemia con antibióticos

20 %

Bacteriemia por neumococo 3

50 %

Bacteriemia en niños

< 1 %

Bacteriemia en > 70 años

50 %

Enfermedad sistémica coexistente

6 %

Meningoencefalitis

30 %

Un hecho sorprendente y estremecedor ha sido comprobar (Austrian & Gold, 1964) que un 35 - 45 % de las muertes ocurren dentro de las primeras 24 horas de la hospitalización, y un 10 - 15 % adicional ocurren pasadas otras 24 horas. Así, 60 % de las muertes ocurren dentro de los 5 días iniciales. Además, es recien entonces cuando las curvas de sobrevivencia divergen entre los pacientes que no recibieron tratamiento antimicrobiano, antisuero ó penicilina (Cuadro No. 9). Es decir que ni el advenimiento de tratamiento específico efectivo, ni la mejora en cuidados críticos ha conseguido disminuir apreciablemente la mortalidad precóz en la neumonia neumocócica severa. Esto ocurre aún cuando tratamiento efectivo sea iniciado en el 1° ó 2° día de la enfermedad. Por lo tanto, parece producirse tempranamente, en cierto tipo de pacientes, un punto de no retorno (véase patogenia), independiente de cualquier esfuerzo terapéutico moderno. Hasta que se sepa más de semejante mecanismo, la única posibilidad de mejorar la mortalidad actual es mediante el uso de vacunación neumocócica de personas en riesgo. La muerte es rara pasados los 5 días después del inicio de terapia antibiótica apropiada.

Cuadro No. 9. Efecto de la Terapia en la Neumonia Neumocócica Bacteriémica.

(Según Austrian & Gold, 1964)

La Neumonia Comunitaria Severa (NCS) es una NEH que se acompaña de una alta mortalidad, existen diversas definiciones de la misma, en el Cuadro No. 10 se presentan los criterios más aceptados (Am Rev Resp Dis, 1993).

Cuadro No. 10. Criterios Diagnósticos de la NCS.

CARACTERÍSTICA

Frecuencia respiratoria > 30 x'
PaO2 / FiO2 < 250
Necesidad de ventilación mecánica
Radiografía del tórax:

- Compromiso multilobar

- Aumento condensación > 50 % en 48 horas

Shock
Oligoanuria
Compromiso del sensorio

Globalmente, la neumonia neumocócica es la causa más importante de NCS (Cuadro No. 11): la Neumonia Neumocócica Severa (NNS). Y de ella es la de que depende la alta mortalidad inicial mostrada más arriba.

Cuadro No. 11. Etiología de la Neumonia Comunitaria Severa (NCS).

(Según Bagnulo H, 1995).

Existen diversos factores de riesgo que se asocian con alta mortalidad y presencia de NNS, los principales se muestran en el Cuadro No. 12 (modificado de Campbell, 1994).

Cuadro No. 12. Factores de Riesgo en la Neumonia Severa.

PACIENTE

ENF. DE FONDO

DATOS FISICOS

LABORATORIO

> 65 años de edad

Sin hogar

NEH previa < 1 año

Incapáz de cuidarse

Inmunosupresión

EPOC

Diabetes mellitus

Insuficiencia renal

Insuficiencia hepatica

Insuficiencia cardiaca

Alcoholismo

Enfermedad maligna

Frec.Resp. > 30 x'

Fiebre > 38.3C

PA diast. < 60 mm Hg

PA sist. < 90 mm Hg

Enf. extrapulmonar

Confusión

Alt. estado mental

Leucocitos < 5,000

Leucocitos > 30,000

Hematócrito < 30

Hemoglobina < 9 g%

PaO2 < 60 mm Hg

PaCO2 > 50 mm Hg

Bilirrubinas > 2 mg%

Fine (1990) desarrolló un sistema de puntuación para definir el pronóstico basado en análisis multivariado: dolor pleurítico - 2; edad > 65 años + 1; alteración del estado mental + 2; deterioro de las funciones vitales + 2; agentes infecciosos de alto riesgo + 2; y neoplasia subyacente + 4. La mortalidad en puntajes 0 fué del 3 %, y con puntuaciones entre 8 - 11 llegó al 56 %.

La importancia de reconocer tempranamente a los pacientes con riesgo de desarrollar NCS y NNS estriba no sólo en definir la necesidad de hospitalización y manejo intensivo, si no en definir grupos de enfermos en los cuales es necesario considerar tratamientos alternativos más específicos que los corticosteroides (véase patogenia).


Tratamiento Antibiótico.

En neumonía neumocócica no complicada, la enfermedad se trata con Penicilina G procaínica ó clemizol 300,000 - 600,000 U IM cada 12 horas por 5 a 10 días. En casos leves, puede indicarse una sóla inyección de 600,000 U IM, seguido por penicilina V 250 mg cada 6 horas VO, por un tiempo similar. En pacientes que requieren internamiento se indican 6'000,000 U de Penicilina G al día EV. La misma dosis es efectiva aún en caso de empiema neumocócico. Aunque probablemente sea exagerado, se acostumbra usar 12'000,000 U al día de Penicilina G en la NNS (Hook y cols, 1983 demostraron que dosis bajas eran tan efectivas como dosis altas de Penicilina, y producían menos efectos indeseables). Si existe meningitis, endocarditis ó artritis, se usan unos 16 a 24 millones de U. En caso de existir alergia a las penicilinas, antibióticos alternativos son: cefalotina, cefalosporinas de 3 generación, cloramfenicol, clindamicina ó eritromicina. El tratamiento antibiótico es altamente efectivo salvo cuando hay neutropenia. Lo que se sabe respecto al tiempo de administración de antibióticos es que 2 días es insuficiente, y que 3 - 5 días es probablemente innecesario, después de la caida de la fiebre.

Casi todas las cepas de neumococo son altamente sensibles a penicilinas con MICs 0.02 µg/ml. La resistencia intermedia se describe cuando el MIC es del 0.1 a 1.0 µg/ml; y la resistencia de alto grado es aquélla con MICs 2.0 µg/ml. La frecuencia de estas cepas resistentes varía de acuerdo con el contexto geográfico entre 1 - 60% de las cepas neumocócicas. La resistencia se debe a cambios en las PBPs (proteinas fijadoras de penicilina: endo-,trans- y carboxi-peptidasas), y a veces se asocian a resistencia múltiple: penicilina, cefalosporinas, cloramfenicol, eritromicina, clindamicina, cotrimoxazol, y aminoglucósidos. La naturaleza de la resistencia es clonal y se ha descrito principalmente en los serotipos 6 y 23. No se ha demostrado producción de ß-lactamasas. La aparición de resistencia a la penicilina, común en Africa del Sur, España, y algunas zonas de EE.UU. y Europa, se ha asociado a: hospitalización previa, neumonía anterior, infecciones por gérmenes productores de ß-lactamasas y a una mayor mortalidad (hasta del 50 % para neumonia neumocócica bacteriémica). Cuando se sospecha resistencia a penicilina, antibióticos alternativos incluyen: vancomicina, rifampicina, cefalosporinas de 3° generación, imepenem.

En América Latina se ha descrito neumococos resistentes a la penicilina en Brasil, Chile y Argentina. En el Perú se ha reportado, una cepa de neumococo resistente a la penicilina de 43 cepas aisladas en hospitales de Lima (i.e. 2.3 %). Las implicancias de la extensión de este fenómeno muy bien podrían ser devastadoras en países en vías de desarrollo.

Los corticoesteroides no parecen tener efecto en evitar el "punto de no retorno" de la NNS (Marik y cols., 1993). La neutralización de las "toxinas neumocócicas", y nuevos acercamientos inmunológicos más específicos que los corticosteroides pueden ser valiosos en disminuir la mortalidad inicial de la NNS.

Aunque estudios no controlados no han demostrado beneficio del manejo respecto a la mortalidad de pacientes con NNS en UCIs, ya que el manejo en UCI parece sólo prolongar la agonía, no mejorando significatívamente la mortalidad (?); a este tipo de pacientes debe ofrecérseles manejo en la UCI.


Prevención.

Se indica quimioprofiláxis con penicilina V ó ampicilina para pacientes con riesgo de infecciones repetidas por neumococo: hipogammaglobulinemia, esplenectomizados y probablemente en EPOC.

La inmunoprofiláxis (vacuna), reduce de manera importante la morbilidad y la mortalidad asociada a neumonía neumocócica bacteriémica en poblaciones seleccionadas. En 1983 se aprobó por la FDA, la actual vacuna polivalente que contiene 23 serotipos y que se administra a la dosis de 0.5 ml IM. De esta manera se cubre cerca del 90 % de serotipos causantes de neumonia neumocócica. La vacuna disponible en la actualidad es muy inmunogénica, clínicamente efectiva y excepcionalmente segura. La vacuna produce respuestas efectivas en cerca del 80 % de individuos sanos, resultados menores se producen en ancianos, EPOC (50 %) y VIH(+) (20 %). La duración de la protección en adultos sanos alcanza a los 5 años en cerca del 75 % de vacunados

Actualmente se recomienda vacunación en las siguientes circunstancias: (1) adulto en riesgo de infección neumocócica grave por disfunción esplénica ó asplenia anatómica (principalmente drepanocitosis y esplenectomía) y en enfermedades crónicas incluyendo enfermedad de Hodgkin, alteraciones asociadas con inmunosupresión, mieloma múltiple, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal y fístula del LCR; (2) adultos con enfermedades cardiovasculares y pulmonares crónicas (hepática, renal, diabetes, neoplasia maligna, > 55 años); (3) adultos sanos > 65 años; (4) niños > 2 años con enfermedades crónicas que los colocan en alto riesgo de NNS, incluyendo drepanocitosis y esplenectomía, alteraciones asociadas con inmunosupresión, fístula del LCR y sindrome nefrótico; (5) Adultos y niños > 2 años con infección asintomática o sintomática por VIH. En estos pacientes de alto riesgo por NNS, la vacunación es la única manera de evitar la alta mortalidad precóz de la NNS.


Conclusión.

La "Capitana de los Mensajeros de la Muerte", como llamaba Osler a la neumonia neumocócica sigue constituyendo un formidable reto a la medicina moderna. La investigación ha demostrado que la única manera de evitar la alta mortalidad inicial, principalmente en la NNS, consiste en prevenirla mediante la vacunación de individuos en riesgo de desarrollar NNS, y en descubrir los eventos patogénicos que conducen al "punto de no retorno" y poder modularlos de alguna manera efectiva.


Referencias.

  1. Alvarez S, Guarderas J, Shell CG, Holtsclaw-Berk S & Berk SL. Nosocomial pneumococcal bacteremia. Arch Intern Med 1986;146:1509-1512.
  2. Anderson VM & Turner T. Histopathology of childohood pneumonia in developing countries. Rev Infect Dis 1991;13 (Suppl 6):S470-476.
  3. Anonymus. Penicillin-resistant pneumococci. Lancet 1988; May 21:1142-1143.
  4. Appelbaum PC. Antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae: An overview. Clin Infect Dis 1992;15:77-83.
  5. Austrian R & Gold J. Pneumococcal bacteremia with especial reference to bacteremic pneumococcal pneumonia. Ann Inter Med 1964;60(5):759-776.
  6. Austrian R. Pneumococcal pneumonia: Diagnostic, epidemiologic, therapeutic and prophylactic considerations. Chest 1986;90(5):738-743.
  7. Bagnulo, H. Neumonia Comunitaria Severa. Conferencia en el IV Congreso Peruano de Enf Infecc Trop, Lima, setiembre 1995.
  8. Bisno AL & Freman JC. The syndrome of asplenia, pneumococcal sepsis, and diseminated intravascular coagulation. Ann Intern Med 1970;72(3):389-393.
  9. Brewin A, Arango L, Hadley K & Murray JF. High-dose penicillin therapy and pneumococcal pneumonia. JAMA 1974;230(3):409-413.
  10. Breiman RF, Spika JS, Navarro VJ, Darden PM & Darby CP. Pneumococcal bacteremia in Charleston County, South Carolina. A decada later. Arch Intern Med 1990;150:1401-1405.
  11. Busse WW. Pathogenesis and sequelae of respiratory infections. Rev Infect Dis 1991;13(Suppl 6):S477-85.
  12. Campbell GD. Revisión de la neumonia adquirida en la comunidad: Pronóstico y aspectos clínicos. Clin Med NA 1994;5:1063-1077.
  13. Eraklis AJ, Kevy SV, Diamomd LK & Gross RE. Hazard of overwhelming infection after splenectomy in childhood. NEJM 1967;276(22):1225-1229.
  14. Fang GD, Fine M, Orloff J, Arisumi D, Yu VL, Kapoor W, Grayston T, Wang SP, Kohler R, Muder RR, Yee YC, Rihs J & Vickers RM. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy. A prospective multicenter study of 359 cases. Med(Bal) 1990; 69(5):307-316.
  15. Fine MJ. Hospitalization decision in patients with community-acquired pneumonia: A prospective cohort study. Am J Med 1990;89:713-721.
  16. Fruchtman SM, Gombert ME & Lyons HA. Adult respiratory distress syndrome as a cause of death in pneumococcal pneumonia: Report of ten cases. Chest 1983;83(4):598-601.
  17. Gransden WR, Eykyn SJ & Phillips I. Pneumococcal bacteremia: 325 episodes diagnosed at St Thomas's Hospital. Brit Med J 1985;290:505-508.
  18. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: Diagnosis assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Resp Dis 1993; 148:1418-1426.
  19. Harries AD & Beeching NJ. Pneumonia in adults: A guide to diagnosis and management in the District Hospital. Trop Doctor 1991;21:9-13.
  20. Hook III EW, Horton CA & Schaberg DR. Failure of Intensive Care Unit support to influence mortality from pneumococcal bacteremia. JAMA 1983;249(8):1055-1057.
  21. Hyman LR, Jenis EH, Hill GS, Zimmerman SW & Burkholder PM. Alternate C3 pathway activation in pneumococcal glomerulonephritis. Am J Med 1975:58:810-814.
  22. Jay SJ, Johanson WG y Pierce AK. The radiographic resolution of Streptococcus pneumoniae pneumonia. New Engl J Med 1975;293(16):798 -801.
  23. Johnston RB. Pathogenesis of pneumococcal pneumonia. Rev Infect Dis 1991;13(Suppl. 6):S509-517.
  24. Klugman KP & Koornhof HJ. Drug resistance patterns and serogroups or serotypes of pneumococcal isolates from cerebrospinal fluid or blood, 1979-1986. J Infect Dis 1988; 158(5):956-964.
  25. Lipsky BA, Boyko EJ, Inui TS & Koepsell TD. Risk factors por acquiring pneumococcal infections. Arch Intern Med 1986;146: 2179-2185.
  26. Marik P, Med M, Kraus P, Sribante J, Havlik I Lipman J & Johnson DW. Hydrocortisone and tumor necrosis factor in severe community-acquired pneumonia: A randomized controlled study. Chest 1993;104(2):389-392.
  27. Markiewicz Z & Tomasz A. Variation in penicillin-binding proteins patterns of penicillin-resistant clinical isolates of pneumococci. J Clin Microbiol 1989;27(3):405-410.
  28. Merril CW, Gwaltney JM, Hendley JO & Sande MA. Rapid identification of pneumococci: Gram stain vs. the quellung reaction. New Engl J Med 1973;288(10):510-512.
  29. Mufson MA, Kruss DM, Wasil RE & Metzger WL. Capsular types and outcome of bacteremic pneumococcal disease in the antibiotic era. Arch Intern Med 1974;134:505-510.
  30. Mufson MA, Oley G & Hughey D. Pneumococcal disease in a medium-sized community in the United States. JAMA 1982;248:1486-1489.
  31. Mufson MA. Streptococcus pneumoniae. En Mandell, Douglas & Bennett edit. Enfermedades Infecciosas: Pincipios y Práctica. Ed. Panamericana. Buenos Aires, 1991;1625-1637
  32. Musher DM, Watson DA & Baughn RE. Does naturally acquired IgG antibody to cell wall polysaccharide protect human subjets against pneumococcal infection? J Infect Dis 1990; 161:736-740.
  33. Musher DM, Watson DA & Domínguez EA. Pneumococcal vaccination: Work to date and future prospects. Am J Med Sci 1990;300(1);45-52.
  34. Palmer DL, Davidson M & Lusk R. Needle aspiration of the lung in complex pneumonias. Chest 1980;78(1):16-21.
  35. Pallares R, Gudiol F, Liñares J, Ariza J, Rufi G, Murgui L, Dorca J & Viladrich PF. Risk factors and response to antibiotic therapy in adults with bacteremic pneumonia caused by penicillin-resistant pneumococci. New Engl J Med 1987;317(1) :18-22.
  36. Perilino CA. Laboratory diagnosis of pneumonia due to Streptococcus pneumoniae. J Infect Dis 1984;150(1):139-144.
  37. Powderly WG, Stanley Jr SL & Medoff G. Pneumococcal endocarditis: Report of a series and review of the literature. Rev Infect Dis 1986;8(5):786-791.
  38. Prober CG, Frayha H, Klein M & Schiffman. Immunologic responses of children to serious infections with Streptococcus pneumoniae. J Infect Dis 1983;148(3):427-435.
  39. Rabinovitch RA, Koethe SM, Kalbfleisch JH, Preheim LC & Rytel MW. Relationships between alternative complement pathway activation, C-reactive protein, and pneumococcal infection. J Clin Microbiol 1986;23(1):56-61.
  40. Rein MF, Gwaltney JM, O'Brien WM, Jennings RH & Mandel GL. Accuracy of gram's stain in identifying pneumococci in sputum. JAMA 1978;239:2671-2673.
  41. Rubden FL, Norden CW & Korica Y. Pneumococcal bacteremia at a Medical/Surgical Hospital for adults between 1975 and 1980. Am J Med 1984;77:1091-1094.
  42. Sullivan RJ, Dowdle WR, Marine WM & Hierholzer JC. Adult pneumonia in a General Hospital: Etiology and host risk factors. Arch Intern Med 1972;129:935-942.
  43. Taryle DA, Potts DE & Sahn SA. The incidence and clinical correlates of parapneumonic effusions in pneumococcal pneumoniae. Chest 1978;74(2):170-173.

Temas de Revisión

Enfermedades Infecciosas

Página Principal


Mario Cornejo Giraldo.

Enfermedades Infecciosas.
Contacte con nosotros si tiene alguna inquietud.

e-mail: mcornejg@ucsm.edu.pe

1997, febrero 10.