Temas de Revisión


Quemaduras e Infección


Mario P. Cornejo Giraldo

Enfermedades Infecciosas

Hospital Nacional del Sur de Arequipa (HNSA) - IPSS

Universidad Católica de Santa María

Mayo, 1995


CONTENIDOS

Introducción.

Patogénesis.

Agentes Etiológicos.

Presentación.

Diagnóstico.

Manejo de las Infecciones.

Otras Infecciones.

Conclusiones.

Referencias.


Introducción.

En 1833 Ballingall, escribía refiriéndose a los pacientes con quemaduras extensas, que la muerte ocurría entre las 3 y 6 semanas de la quemadura con el individuo "... hundiéndose en un estado turbulento, agotado por el profuso exudado del material de una extensa superfície supurada".

Desde entonces. el manejo de los pacientes con quemaduras ha evolucionado de tal manera que (Cuadro No. 1) niños y adultos jóvenes pueden tener una sobrevida superior al 80 % en quemaduras superiores ó iguales al 70 % de la superfície corporal. A partir del desarrollo del soporte hemodinámico inicial efectivo, la infección continúa siendo la responsable del mayor número de muertes en pacientes con quemaduras extensas, ocasionando el 60 - 80 % de las mismas.

Cuadro No. 1. Mortalidad vs. Tiempo por la Extensión de la Quemadura.

(Tompkins RG y cols., 1988).

Esta revisión se centrará en los conceptos fundamentales respecto a la etiología, patogenia, diagnóstico y tratamiento de la infección de la quemadura, otras infecciones asociadas a este tipo de pacientes se revisarán brevemente.

Patogenia.

La investigación sobre la infección del lugar de la quemadura ha demostrado que aún contando con los mejores recursos disponibles, la colonización de la misma ocurre siempre entre el 7 y el 10 día del evento. La flora del lugar de la quemadura puede cambiar, pero no eliminarse. Los agentes colonizantes particulares varían, de acuerdo al medio particular donde se maneja la quemadura, pero es imposible esterilizarla completamente. En cualquier caso, se ha demostrado que en la producción de infección, es más importante la disminución de la resistencia del huésped que la virulencia del agente involucrado. Prácticamente todos los mecanismos inmunológicos han demostrado estar alterados en los pacientes con quemaduras severas (Cuadro No. 2). Sin embargo, de todos ellos, el deterioro en la migración, quimiotáxis y fagocitosis de los polimorfonucleares neutrófilos parece ser el mecanismo más importante. Usualmente, con manejo adecuado (véase más adelante), la mayoría de estas alteraciones son de corta duración, pero a veces, pueden persistir por más tiempo. La inmunosupresión es de mayor magnitud en pacientes ancianos, quemaduras extensas y cuando existe infección asociada.

Cuadro No. 2. Efectos Inmunes de las Quemaduras.

Deterioro Inmunológico del Huésped

Inmunoglobulinas
Células T ayudantes
Células T supresoras
Función de Macrófagos
Función de Neutrófilos
C3, C3b y Factor B

El "paso de bacterias endógenas viables a partir del tracto gastrointestinal, a través de la barrera mucosa, a los ganglios linfáticos mesentéricos, sangre y otros órganos extraintestinales" se conoce como translocación bacteriana (Fry DE y col., 1980). Se ha demostrado que este fenómeno ocurre en las quemaduras y que puede ser responsable de sepsis persistente, disfunción orgánica múltiple e infección de la quemadura. Esto se debe a que las injuria térmica ocasiona también alteraciones del tracto digestivo gastrointestinal (Cuadro No. 3). Por los tanto los tres requisitos para que ocurra translocación bacteriana se presentan en las quemaduras: alteración de la barrera mucosa digestiva, deterioro de las defensas del huésped y sobrepoblación bacteriana.

Cuadro No. 3. Efecto de la Quemadura sobre el TGI.

ALTERACIONES DEL TGI

Isquemia intestinal
Aumento de la permeabilidad mucosa
Disminución del peso del intestino
Disminución del tamaño de las vellosidades
Alteraciones estructurales de los enterocitos

Todos estos factores se agravan cuando se asocian los problemas metabólicos y nutricionales propios de la injuria térmica. Además, éstos factores se encuentran en relación directa con la edad y el porcentaje de superfície corporal involucrada en la quemadura. La fuente principal de la infección de la quemadura está constituida por el tejido necrótico y la escara producidos en la misma, y los gérmenes invaden en profundidad a la misma para producir infección clínica.

Agentes Etiológicos.

Los gérmenes involucrados, como ya se mencionó, varían de acuerdo al contexto investigado. Por ejemplo los gérmenes más comunes eran: en los 40's Streptococcus pyogenes, en los 50's Staphylococcus aureus resistente a penicilina, en los 60's Pseudomonas aeruginosa, en los 70's Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Providencia, y en los 80´s Staphylococcus aureus resistentes a meticilina. En el Cuadro No. 4, se presenta la serie del National Nosocomial Infection Surveillance System (NNISS) entre los años 1980 a 1982. Como se aprecia, existe leve predominancia de los gérmenes gram negativos sobre los gram positivos, y la frecuencia de anaerobios es baja. En el mismo reporte, los agentes bacterianos más comunes incluyeron a staphylococcus aureus y a pseudomona aeruginosa (Cuadro No. 5).

Los hongos involucrados descritos como agentes causales de este tipo de infecciones, en orden de frecuencia, incluyen: candida albicans, aspergillus spp., mucor spp., rhizopus spp. y otras candida spp. Infrecuentemente, agentes virales pueden también causar infección, principalmente el virus del herpes simple y citomegalovirus.

Cuadro No. 4. Grupos de Microorganismos envueltos en la Infección de Quemaduras.

(NNISS 1980 - 1982).



Cuadro No. 5. Microorganismos más frecuentes en 648 Infecciones.

(NNISS 1980 - 1982).

MICROORGANISMO

PORCENTAJE (%)

Staphylococcus aureus

24 %

Pseudomona aeruginosa

21 %

Enterococo

12 %

Enterobacter spp.

8 %

Escherichia coli

8 %

Serratia marcescens

6 %

Klebsiella spp.

3 %

Staphylococcus epidermidis

3 %

Otros

15 %


Presentación.

La manifestaciones clínicas de la infección de la quemadura pueden dividirse en sistémicas y locales. Dentro del cuadro sistémico deben alertar al clínico la fiebre ó hipotermia, la taquicardia no explicada, el aumento de la frecuencia respiratoria, el dolor tardío en la zona de la quemadura, el ileo, la desorientación, la oliguria y la leucocitosis ó leucopenia. Existen signos locales que indican infección: la profundización de la quemadura, cambios de color en la quemadura y piel adyacente, base "hemorrágica" de la quemadura, la degeneración del tejido de granulación y formación de una nueva escara, edema ó coloración violácea ó eritematosa en los márgenes de la quemadura, pigmentación verdosa en visible en la grasa subcutánea ó la presencia franca de ectima gangrenoso (pseudomonas) en piel sana, la rápida e inesperada separación de la escara, la rápida expansión centrífuga de una lesión isquémica necrótica rodeada de edema, las lesiones vesiculares en zonas curadas ó de espesor parcial en curación, y márgenes aserrados con secreción y costras meliséricas en quemaduras faciales de espesor parcial (herpes simple tipo I).

Aunque muchas veces indistinguibles, algunas veces existen datos que permiten diferenciar la infección de la zona de la quemadura dependiente de gérmenes gram positivos en contraparte con los gram negativos (principalmente pseudomona), éstos datos se presentan en el Cuadro No. 6.

Existen claros signos histológicos que indican infección de la quemadura: la presencia de bacterias en tejido viable ó densos acúmulos en la subescara ó rodeando folículos pilosos y glándulas sudoríparas, una gran reacción inflamatoria, el hallazgo de tejido hemorrágico cerca de zonas viables, la trombosis isquémica de pequeños vasos y la necrosis isquémica de tejido no injuriado. Además, las inclusiones intracelulares deben alertar sobre la posible existencia de una infección viral. Además, los hallazgos patológicos de biopsias de quemaduras permiten clasificar el estadio infeccioso de la misma (Cuadro No. 7) y ayudan en diagnóstico de infección invasora.

Cuadro No. 6. Presentación de la Infección por Gram (+) vs. Gram (-).

CARACTERÍSTICA

GRAM (+)

GRAM (-)

Inicio

Gradual

Insidioso

Temperatura

Fiebre

Hipotermia

Aspecto de la herida

Macerada, celulitis

Gangrena focal, necrosis satélite

Hemograma

Leucocitosis

Leucopenia

Glucosa plasmática

> 130 mg%

< 110 mg%

Esta clasificación histológica es útil porque patogénicamente, la mayor parte de infecciones de quemaduras se deben a la invasión microbiana de fuera hacia adentro, es decir, profundizándose en la zona de la quemadura. Además es útil en el seguimiento y control del tratamiento instalado, la persistente invasión anuncia fracaso del tratamiento y necesidad de cambio del mismo.

Cuadro No. 7. Clasificación del Estadio Infeccioso en Quemaduras.

SIGNOS HISTOLÓGICOS DE INVASION MICROBIANA

ESTADIO I: Colonización de Tejido no Viable.
  • Ia Colonización superficial.
  • Ib Penetración microbiana.
  • Ic Proliferación en la subescara.
ESTADIO II: Infección del Tejido Viable.
  • IIa Microinvasión.
  • IIb Invasión generalizada.
  • IIc Invasión microvascular.


Diagnóstico.

No existe un único método totalmente confiable por sí mismo en diagnosticar infección de la quemadura. Deben sumarse el cuadro clínico, los hemocultivos, el cultivo cuantificado de la biopsia de la quemadura y la histología particular. Como siempre en medicina, no existe sustituto alguno para el interés y diligencia del personal de salud comprometido en evaluar los sitios injuriados diaria y exhaustivamente.

Si bien es cierto que los cultivos superficiales de la zona de la quemadura puedan dar un índice global de la prevalencia y de los agentes bacterianos comunes en la Unidad de Quemaduras, no predicen con certeza en qué caso se trata sólo de colonización ó de infección microbiana invasiva. Pruitt & Foley reportaron la utilidad de los cultivos bacterianos cuantificados de biopsias de quemaduras en lograr esta diferenciación. Así, un cultivo bacteriano < 105 por gramo de tejido excluye la infección invasiva de la quemadura, y es consistente principalmente con colonización de la misma. Cultivos 105 / gm de tejido se asocian en 50 - 70 % de casos con verdadera infección de la quemadura. Por lo tanto, más importante que un sólo cultivo cuantificado aislado, lo es el seguimiento de los mismo junto con el de los otros medios diagnósticos ya presentados. Se recomienda, por tanto, que un seguimiento con de este tipo se efectúe de manera interdiaria, sobre todo en quemaduras severas. Además, procedimientos laboratoriales rápidos pueden dar claves diagnósticas en menos de 24 horas, con el consiguiente beneficio del tratamiento específico oportuno.

Manejo de la Infección.

En el Cuadro No. 8 se resumen los principios fundamentales en el manejo de la infección de las quemaduras. Es fundamental realizar las escisión quirúrgica de las quemaduras severas y cubierta precoz tan pronto como sea posible. Luego del período de estabilización inicial, éstos procedimientos se llevan a cabo con seguridad durante la primera semana del evento. Todas la quemaduras en las cuales se considere que requerirán más de tres semanas para curar espontáneamente se consideran elegibles. Se ha demostrado que mientras más tempranamente se realice se tendrá más éxito en evitar la colonización e infección por gérmenes multirresistentes propios del ambiente hospitalario. Además, como la condición general del paciente empeora en general con el tiempo, el actuar tempranamente tiene más posibilidades de éxito. Otro beneficio adicional consiste en que las zonas dadoras empleadas estarán nuevamente listas en un par de semanas más.

Cuadro No. 8. Principios del Manejo de la Infección.

BASES DEL MANEJO

Escisión y cierre precoz de la quemadura
Ambiente controlado (UACB)
Antimicrobianos tópicos
Soporte nutricional precoz (> enteral)
Profiláxis antitetánica

En general se considera que una Unidad de Atención con Control de Bacterias (UACB), permitirá disminuir la contaminación cruzada de microorganismos del personal de salud al paciente y de un paciente a otro. En vista de que, como se ha visto, el deterioro inmune del paciente con severa injuria térmica es un hecho prácticamente universal, éste propósito es fundamental. Sin embargo, el alto costo de tal acercamiento ha conducido al desarrollo de prácticas preventivas sencillas con resultados adecuados y a un costo muy reducido. El simple lavado de manos estricto es básico en este contexto. Para países en vías de desarrollo, es una alternativa simple, económica y efectiva. La UACB consiste en un ambiente protectivo separado en cubículos limitados por paredes de plástico transparentes y con un flujo continuo hacia abajo de aire libre de bacterias. Tanto la humedad (entre el 88 y el 92 %) como la temperatura (alrededor de los 31C) se controlan también. Puede administrarse tratamiento y monitoreo del paciente desde fuera de los cubículos. Ello permite mantener las necesidades de ambiente ideales del paciente, permitiendo al mismo tiempo un medio ambiente apropiado para el equipo médico.

Está ampliamente aceptado el valor de los antibacterianos tópicos en el manejo de la infección de las quemaduras. Los tres compuestos utilizados mayoritariamente incluyen el nitrato de plata, la sulfadiazina de plata y el acetato de mafenida. Tienen diferencias relevantes en cuanto a su espectro de acción (Cuadro No. 9).

Cuadro No. 9. Espectro Antimicrobiano de los Antibacterianos Tópicos.




AGENTES

Acetato de

Mafenida

Nitrato de

Plata

Sulfadiazina

de Plata

  • Gram negativos

+ +

+ +

+ + +

  • Gram positivos

+ + +

+ + +

+ +

  • Hongos

-

+ +

+ + +

El nitrato de plata no se usa en perineo y en cara por dificultades en su aplicación. Se usa en solución al 0.5 %, concentraciones menores no tienen efecto bactericida y las mayores pueden dañar piel indemne. Deben aplicarse recambios de la solución cada dos horas para mantener concentraciones efectivas en la zona de la quemadura. Tanto el acetato de mafenida como la sulfadiazina de plata deben aplicarse dos veces al día y con el cuidado de remover previamente los remanentes de la crema. El acetato de mafenida puede provocar acidosis metabólica por su efecto inhibidor sobre la anhidrasa carbónica. Ambos pueden producir reacciones alérgicas y hemólisis, sobre todo en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Cualquiera de los tres antibacterianos tópicos puede causar metahemoglobinemia cuando son reducidos por E. coli ó Klebsiella.

El temor de la infección de la quemadura conduce muchas veces al empleo rutinario de antibióticos sistémicos "profilácticos" de manera rutinaria en muchos centros. Sin embargo, se ha demostrado que tal práctica en verdad no conduce a una disminución de la frecuencia de infección, al contrario, lo que pueden ocasionar es que ésta se produzca a expensas de gérmenes hospitalarios resistentes, haciendo mucho más difícil su tratamiento y complicando la evolución de los pacientes.

Existen dos circunstancias generales en las cuales sí está indicado el uso de antimicrobianos sistémicos: cuando existe evidencia de infección invasiva y para prevenir infecciones en períodos específicos que se acompañan de resistencia disminuida del huésped. Ejemplos del primer caso incluyen bacteriemia, sepsis clínica manifiesta ó alta sospecha de la misma, y cuando los cultivos de vigilancia demuestran profundización del estadio infeccioso de la quemadura. Está aceptado el uso profiláctico de antibacterianos sistémicos inmediatamente después de la injuria térmica para prevenir infección estreptocócica, en cuyo caso se emplea penicilina oral ó parenteral por 3 días. Otra situación similar es como profilaxis cuando se va a someter al paciente a cura y escisión quirúrgica cuidadosa.

En cualquier caso, deben elegirse los antibióticos más específicos posibles para los posibles agentes causales. La revisión de los cultivos de vigilancia proporciona datos invalorables para definir los antimicrobianos, ya que cada centro en particular tiene un espectro diferente de agentes bacterianos causante de la infección. Además como la farmacocinética de los antibióticos se altera completamente en el pacientes con severa injuria térmica, se aconseja emplear dosis máximas de los mismos, idealmente, la dosis apropiada se determinará mediante el monitoreo de las concentraciones séricas. En cualquier caso, una vez que se ha decidido emplear antibacterianos sistémicos debe reevaluarse su uso con el fin de mantenerlos el menor período de tiempo efectivo posible (usualmente < 1 semana). Estos principios deben ser protocolizados y seguidos por todo el personal de salud que atiende en la unidad.

En algunos centros de quemados, sobre todo en caso de infección documentada por Pseudomona, se recomienda la infusión subescara por clisis de soluciones de antimicrobianos a iniciarse unas 12 horas antes de la cirugía. Por ejemplo, la mitad de la dosis total de una penicilina de espectro ampliado (como piperacilina ó ticarcilina) se diluyen en un litro de salino, y se infunde mediante el empleo de una aguja descartable de punción lumbar ó bránula.

El soporte nutricional precoz es fundamental tanto en la prevención cómo en el manejo de la infección en pacientes con quemaduras. En lo posible la vía enteral es la mejor, tanto en efectividad como económica y técnicamente. Además, el soporte enteral precoz, cuando no está médicamente contraindicado, previene adecuadamente el fenómeno de translocación bacteriana (véase más arriba). Los ideal es iniciarla no más tarde del primer día de la injuria y especial atención nutricional se reserva para quemaduras que involucran > 20 % de la superfície corporal, pacientes con malnutrición previa, sepsis u otras injurias asociadas, y pacientes admitidos tardíamente a la Unidad y con > 10 % de pérdida de su peso premórbido.

La profilaxis antitetánica es de uso rutinario en pacientes con quemaduras. En caso de dudas acerca de la historia de vacunación es siempre mejor pecar por exceso; no puede justificarse el desarrollo de tétanos en un paciente con injuria térmica. No hay que olvidar que el toxoide (0.5 ml) y la antitoxina (250 UI) deben aplicarse IM en lugares diferentes.

En el Cuadro No. 10, se presenta un esquema general del manejo específico de la infección en quemaduras según Yurt RW & Shires GT (1990).

Cuadro No. 10. Profilaxis y Tratamiento de las Quemaduras Infectadas.

DIAGNOSTICO

ATB TOPICO

CLISIS

ATB SISTÉMICO

CIRUGÍA

Quemadura limpia

SD/NP

No

No

Escisión/Debridamiento
Colonizac.superficial

SD/NP

No

No

Escisión/Debridamiento
Invasión Gram (-)

AM

No

Escisión hasta la fascia
Invasión Gram (+):
  • supurativa
  • no supurativa



SD

SD




No




No


Destechamiento

Escisión hasta la fascia

Hongos :
  • superficial
  • invasora



AM/N

AM/N




No

No




No


Escisión

Escisión hasta fascia ó >

SD: sulfadiazina de plata ; NP : nitrato de plata ; AM : acetato de mafenida ; N : nistatina ; ATB : antibacteriano.


Otras Infecciones.

Aparte de la infección del lugar de la quemadura, existen otras infecciones importantes que se presentan en pacientes con injuria térmica. Por ejemplo, en el Cuadro No. 11 se presenta la serie de 102 muertes asociadas a infección en 166 quemaduras fatales del US Army Burn Center 1983 - 1987 (Pruitt BA, McManus AT & Kim SH, 1992).

Cuadro No. 11. Causas Infecciosas en 102 Quemaduras Fatales.

(US Army Burn Center 1983 - 1987).


Como se aprecia, la neumonía fué la infección responsable del 80 % de muertes en estos pacientes. La neumonía que se observa en estos pacientes es de dos tipos: la intrahospitalaria debida a aspiración mínima ó masiva, asociada generalmente a ventilación mecánica; y la asociada a siembra hematógena a partir de un foco infeccioso distante dependiente usualmente de la zona de la quemadura. Los agentes bacterianos envueltos incluyen bacilos gram negativos y estafilococo dorado, y la mortalidad de ambas es elevada. Otras infecciones graves que se presentan incluyen la tromboflebitis supurada, endocarditis infecciosa aguda, bacteriemia nosocomial primaria, infección del tracto urinario intrahospitalario, y la asociada a catéteres intravasculares. Como la mayoría dependen de gérmenes intrahospitalarios resistentes también son de difícil manejo y se acompañan de alta mortalidad. Por lo tanto, lo mejor es prevenirlas y estar alertas de su presentación, puesto que un diagnóstico tardío ensombrece aún más su pronóstico. La discusión particular de cada una de ellas está fuera del propósito de este trabajo.

Conclusión.

La infección constituye la causa principal de mortalidad en pacientes con quemaduras severas. El deterioro de las defensas específicas e inespecíficas del huésped es el determinante fundamental de su presentación más que la virulencia de los agentes microbianos. La mayor parte de infecciones del lugar de la quemadura se producen por invasión local en profundidad, una minoría adicional proviene de siembra hematógena a partir de uno foco infeccioso distante. Existen claros principios de manejo de estas infecciones que pueden disminuir su presentación y su mortalidad. Los cultivos rutinarios cuantificados de biopsias y el examen histológico brindan información valiosa en la identificación de infección invasora y de los agentes microbianos particulares. No existe una manera simple de hacer el diagnóstico de infección verdadera en contraparte a colonización simple, por lo que deben analizarse los datos clínicos y laboratoriales al lado del paciente. No debe abusarse del uso de antibióticos sistémicos, los cuales no están extentos de efectos deletéreos primarios y secundarios. Cuando se decide usarlos deberá favorecerse el agente más específico posible, emplear la dosis máxima y el menor tiempo posible de administración. Cada Unidad debería tener un protocolo de diagnóstico y manejo seguido por todos el personal de salud involucrado que debe ser revisado y actualizado de tiempo en tiempo. La infección de la quemadura no es, sin embargo, la infección más grave en pacientes con quemaduras, por lo que el clínico debe estar atento a la posible presentación de otros focos infecciosos importantes.

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1997, febrero 10.